黄疸病脉证并治第十五精讲三黄疸证治(1)

作者:张仲景

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类型:都市·校园

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更新时间:2019-10-06 22:26

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本章字节:18578字

同学们好!我们上课,今天接着昨天的内容,讲黄疸的辨证施治,昨天讲了,茵陈蒿汤,是治疗谷疸的湿热两盛型,关于茵陈蒿,它是退黄的主药,随着配伍的不同,比方说我们这个方子,茵陈蒿汤配伍的是栀子、大黄,因此,以专清利湿热为主,说明退黄力很强,在昨天讲到了,[临床应用]方面,特别是它疏肝利胆的作用,促进胆汁的分泌,包括扩张胆管、收缩胆囊,促进胆汁的排泄作用,而且有抗炎的作用。


对于扩张胆管、收缩胆囊,促进排石的问题,我想举一个实际病例,这还是在1990年的时候,我遇到的这位病人,实际上,他已经辗转了,大概有8、9个月,反复了三次,每次都觉得,上腹部胀满疼痛、不适,做b超的时候,总是发现肝、胆区有胆汁外溢,肝功改变的表现不是很明显,每次都是用抗菌素静点一段时间,前两次都是住院点滴观察,能缓解症状他就出院了,回家再隔1、2个月又反复,是这样,第三次复发的时候,医生就怀疑他,是不是肝、胆的实质性占位,就动员他住院,住院期间认为,实在搞不清的话,就剖腹探查,但是,到我这里来的时候,他就是希望用中药看一看,能不能帮助退黄,家属也事先跟我试探一下,“你看他能不能好?”,意思是说,这到底是个不治之症,还是能够从中药得救,我看到这位病人的时候,他是一个国有企业的高工,是广西籍的人,个子不是很高,面色非常的暗,但是,结膜非常黄,1990年的时候,黄疸那还是按黄疸指数来说,检测值是很高的,b超显示了胆汁淤积,肝的周围组织看不清,胆总管增宽到09cm,正常的值应该是06cm,显然是胆总管扩张,我想,如果是一个占位性的病变,已经8个月以上,这病人应该是出现“恶液质”,但这病人尽管长得瘦弱,可是精神很好,就是你看到他的状态,不像恶性肿瘤一类的疾病,但是,我也没有把握,因为西医已经决定剖腹探查了,我说:“那我就给你开3付药,先看一看能不能退黄?”这3付药怎么开的呢?真是茵陈蒿汤打底,当时,我就是用茵陈一两,栀子,我看他的年龄已经接近60岁,我怕栀子太寒凉,用的焦栀子,大黄就用10克,为了活血化瘀,并不是当时就意识到不能通便,我又给他加了一些什么药呢?我一想,这是湿重于热,还是热重于湿呢?没有考虑清楚,因为他病程已经迁延了,体质不是很强了,加不加五苓散里的桂枝,我稍加考虑,用了其中四味药,茯苓、猪苓、泽泻、白术,白术我用的焦白术,同时考虑,为了疏利肝胆,加了郁金15克,考虑这个方的药性,又用了焦神曲,而不用甘草,就这么一个方子,非常简单,服了3付药后他来了,很高兴,他说,“我喝你这1付药,就当天,这尿可多了,好长好长时间这尿没这样了,确实黄色很重,都是像豆油一样,尿多了,而且现在颜色都变得非常深,茶叶水那样的颜色”,形容得很高兴,他说,“是不是你再给我,开一个礼拜的方?”,我说:“我还得观察,你最好再做一做化验,看看黄疸指数到底是降没降啊?另外,b超再查一查,是个什么情况?”,他说不能给做b超了,为什么呢?已经开始做术前准备了,我说,那就不用开那么多付药了,少开点,他说,“不,您给我开一个礼拜的”,可能他当时就因为喝这汤药,认为得效了,他一定要坚持开一周的药,我给他就开6付,过了3、4天以后,这药肯定是没用完,按照我出诊的时间,他来了,他首先说:“我已经不用手术了”,为什么呢?服了2付药以后,就是快到手术时间了,开始禁食,要灌肠了,家属和他本人拒绝手术,普通外科的人感到很惊讶,都已经住院这么长时间,一切准备工作就绪了,我干吗不手术啊?他说:“我现在吃中药效果挺好”,主治医生说,“你有什么根据说好了呢?”,他说:“你没看见我,都黄得不那么重了吗?”西医们当时也感觉到很惊讶,立刻就做b超检查,结果真是,胆总管原因不是09cm的扩张吗?现在就是07cm,或者接近06cm,就服了这么几付药,这回因胆汁淤积而,模糊的部位,已经能看清楚了,是泥沙样的结石堵塞在胆总管,所以,这一下就确诊了,是胆总管的泥沙样结石,实际上,这个方子给我的启发,就是茵陈五苓散的作用,还是加强了它的通利作用,这里是按照湿热两盛,还是湿重于热辨证。第二次开的方子,我又加了姜黄,我觉得郁金和姜黄这两味药,即行气,又是活血,而且配合茵陈蒿汤,疏肝利胆的作用加强,我并没有意识到他是患有结石,但是,方中加强利尿作用,使它有很好的疗效,令我非常惊讶的是,西医同志每天给他做b超看,最后都能看到泥沙样的结石,怎么从胆总管排净,所以,就这几付药就治好了,再也没有吃什么药,从那以后,我90级的研究生,就做的胆石症的课题,这位病人给我们的启发特别大,现在,比方对胆石症,就是用茵陈五苓散,加一些金钱草,包括我上次给大家说的,鸡内金、郁金,“三金”,金钱草、郁金、鸡内金,如果为了使奥迪氏括红肌能够扩张,促进排石,一定让他用点猪蹄,就像胶质的那个东西有这作用,若是自己煮,那就更好了,可以咸淡比较合理,整个的胶质的东西都能吃进去,很好的。


现在,我想接着来讲,茵陈五苓散证,茵陈五苓散证在18条上,实际上,我通过讲这个病例,已经把茵陈五苓散的主治证,和它的特征说出来了,我现在想说的是,18条叙述相当简略,就说:


“黄疸病,茵陈五苓散主之。”(一类)


它是治疗所有黄疸的主治方剂吗?显然不是,对于这种省文,还得是从方测证,从方测证的结果,就是属于湿重于热型,那就是说,不去考虑是谷疸、酒疸还是什么,就是黄疸,这个黄疸,就是狭义黄疸,也就是说,黄疸的辨证施治,第一,要分类型,根据不同类型,谷疸,昨天我们讲了它的命名,是饮食失节,饮食不洁所致,那么,本条这种黄疸病,它可以是饮食所伤,也可以是嗜酒等,各种原因造成的,它只要属于湿重于热型,都可以用茵陈五苓散,从方剂来看,大家看茵陈五苓散,茵陈蒿末10分,五苓散5分,是2:1的比例,是末加末,散剂服用,一次是服用方寸匕,一天三次,但是,我们临床现在是投的汤剂,因为末的加工,还得经过药局的同志帮忙,现在请大家注意,看“茵陈五苓散主之”,后面的小字,写的“一本”,就是指另一个版本,“云”什么呢?“茵陈汤及五苓散并主之”,那就是茵陈蒿汤加五苓散,像我刚才介绍那病例的时候,因为我考虑他还是湿热型,我怕桂枝助热,我就采取活血疏肝,用的郁金、姜黄,而没用桂枝,是这样的。如果原方,应该是桂枝化气,来帮助推动气化功能,使它利尿效果更好,这个湿重于热的问题,两种用法,我觉得,现在临床,尤其是到我们中医来看的,黄疸病病人,茵陈五苓散用的机会,比茵陈蒿汤更多,因为它治疗湿重于热型,为什么呢?热重于湿的黄好退,热邪重了,你一泄热,再加活血药,那黄退得快,容易一些,湿重于热才难愈,缠绵,所以,茵陈五苓散,我觉得到中医来用的机会很多,而且,从我们的观点上来说,黄疸都是由湿邪引起的,所以,叫作“无湿不作疸”,“无湿不成疸”,因此,茵陈五苓散,我认为是临床常用的方,可以在这个方的基础上进行加减,当然也应该明确,湿重于热型黄疸,和上次讲的茵陈蒿汤证,应该有什么区别,它应该属于阳黄范围内的,一定得是,阳黄范围内的湿重于热型,因此,它也应该具备,食难用饱,饱则发烦头眩,小便不利,或者小便黄赤等症,那么,对于偏于湿重的,它可能不那么黄,但是小便不通利,因此,它有黄,鉴别要点,就是这个黄色,它不像湿热型的那么鲜明,像橘子色,又不像阴黄那么晦暗,它稍微有些暗滞,为什么呢?湿、热两相比较,湿盛型,它的黄色有一种发暗的感觉,所以,我刚才说那位病人,我为什么拿不准呢?他到底是温重,还是热重?最后,我没用桂枝,就是这个问题。现在我临床已经体会,一定是湿重于热型的,用本方是肯定的,或介于阴黄、阳黄之间的,我认为,茵陈五苓散打底也是很好的,阴黄,它本来是应该用术、附类的药,你可以把茵陈五苓散中白术,变成焦白术,桂枝给它用上,那不也可以达到温的作用吗?所以,茵陈五苓散,对介于阴黄、阳黄之间的黄疸,你辨不清其属性的时候,这个方打底有把握性,你少开,下次再观察,证候上,我觉得就像书上讲的,它还应该见到,形寒、发热、恶心、纳呆、食少、便溏、小便不利,苔腻,但是不渴,这是湿重的原因,这是湿重于热的征象,湿重于热,这种类型的临床加减法,就是湿重难化的话,你一定要加上一些芳香化湿的药,芳香能够醒脾,有利于化除湿邪,这个时候,你可以在白术基础上,加点苍术,苍术、白术(为二术),苍术是燥湿以健脾,白术是健脾以祛湿,两相配伍效果很好,还有,就是像藿香、佩兰、白蔻等药,芳香化湿非常合理,还能够宣利气机,如果说胀满得厉害,那就是有食滞不化,那你就用一些行气消食的药,常用的,比方炒莱菔子,这个时候用非常有必要,可以用到25~30克,有的人愿用到一两,我认为,就得看体质,看证型,看他胀的程度,这里用莱菔子就比用厚朴强,用枳实,就是我那天讲的,枳实、白术这个“药对”,在这个时候可以用,枳实、白术行气滞,还有利于化饮,它(条文)说,“水饮所作”,证明它是既能化饮,又能行气,这时候,用于湿重于热的黄疸,枳实、白术算一个药对加进来,我认为,莱菔子、鸡内金都可以考虑的,再就是,比方说呃逆,或者是欲呕这种情况,可以加一些像青、陈皮、半夏,这样的药,如果腹胀得更重,你就可以考虑厚朴、大毛,再有,是木香,或者香附,刚才我说的郁金,如果有热,就是湿重,我们可把化湿药多用些,对有热,你还可以用川楝子,川楝子偏于凉性,有清热作用,也有报道,对于心源性的黄疸,可以加用热性药的炮附子,就是茵陈五苓散,加炮附子,加葶苈子,再有,像补气的党参,活血的丹参,“丹参一味功同四物”,所以,对于心源性的黄疸,一定要考虑到温阳、补气、活血,但是,请大家注意,党参和莱菔子不能同用,炒莱菔子能够降低,人参类药物的补益作用,刚才我讲,为了加强行气作用,选用莱菔子,但是,对于刚才说,要加用党参这样的补气药,不能和莱菔子配伍,不能在同一方***现,好了,茵陈五苓散,是治疗黄疸的湿重于热型,和我前面讲,茵陈蒿汤是,治疗谷疸湿热两盛型,实际上,现在我们已经看到了,既然茵陈五苓散可以用于黄疸,那么,也不必去追究,茵陈蒿汤,是不是非得是治疗谷疸,黄疸,只要属于湿热两盛型,就可以用茵陈蒿汤。


下面,我们再讲原文里面,对酒疸的治法,我想把几条原文联合起来,一起来复习一下,把它横穿一下,也就是说,把这几个条文,有关酒疸的论述合在一起,这样对它整个治法,和代表方剂就比较清楚了,第2条,是我们昨天已经讲过的,包括酒疸的命名,是因为嗜酒过度伤中了,湿热内蕴,所以第2条讲,“心中懊憹而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸”,这里面,有“心中懊憹”为其主症,为什么要热,因为酒性助湿生热,湿热比较重,在心中,所以它有一种灼热感,是湿热上扰的结果,“懊憹而热”,“不能食,时欲吐”,这是热重于湿的现象,下面,我们再来看,第4条、第5条、第6条,这三个条文,4条:


“夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。”(三类)


昨天我们已经说过了,一定要有小便不利症,湿邪无从排泄,“心中热”,和“心中懊憹而热”一样,多出一个“足下热”来,我说,“心中热”是湿热上扰,“不能食,食欲吐”,是湿热中阻,湿热下注的话,就出现小便不利,足下热症,第5条讲到:


“酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。”(三类)


“鼻燥”也是作为酒客,他本身湿热之体,也是湿热偏上鼻燥的,况且现在是酒黄疸的情况,“或无热,靖言了了”,有一部分病人,当这种湿热相对于轻减的时候,他不那么燥热,就是说,“心中懊燶而热”的症不那么明显,他状态上就比较平和,语言也不乱,所以,他这个热,不是心中热,也不是心中懊憹,而是仅仅见“鼻燥”,这和“靖言了了”,“或无热”之症可以证明,不是说他湿热解除了,而是相对来说湿热缓和,不那么严重,所以,就叫作“或无热,靖言了了”,“靖言了了”,是形容酒疸病人的状态,不那么闹、烦,但是,腹满依然存在,这是湿热内蕴的结果,湿热在中焦,在胃肠,他就不仅腹满,还有一种欲吐的感觉,“欲吐”,就标志着有一种向上欲出的趋势,所以,这讲了,“其脉浮者先吐之,沉弦者先下之”,这就是按照酒疸的一种特殊情况,他提出了两种治法,也是一种“因热利导”法,什么叫“因势利导”法?就是用药,要顺应机体抗邪的自然趋势,现在原文说“欲吐”,它要向上,“病在上者,因而越之”,因此,要用吐法,逐邪外出,它如果是“脉沉弦”,是表示在下,在胃肠,因此,用下法,关于怎么吐,怎么下,没有说出具体方剂,把酒疸的治法,提出吐法和下法两种,实际临床上,我们已经不用吐法,倒是我们方后的[附方],有瓜蒂散搐鼻,我在开始讲第二篇湿病的时候,曾经给大家介绍过,就是把瓜蒂研成末,吹到鼻子边上,它可以诱导黄汁从鼻孔流出来,那可真是染衣,特别黄,那是像柏汁一样黄,如果说有一些女子倒经、逆经,是“红汗”,我觉得,这个鼻出黄汁,是不是“黄汗”之一?在黄疸病里面,它不是从肌肤出的汗,而是流出的汁像黄柏汁一样,我觉得,搐鼻法流出来的黄汁,颜色就是像黄柏汁一样,是不是也可以称之为吐法一种?或者也可以叫作,黄疸病所见的“黄汗”,仅仅是我个人的看法,提供参考。


那么,我们再来说第6条:


“酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。”(三类)


再一次强调吐法应用于欲吐者,病势向上者,一种“因势利导”法,15条,就是我们今天要重点讲的方证:


“酒黄疸,心中懊憹或热痛,梔子大黄汤主之。”(一类)


栀子大黄汤到底是下法,还是什么?吐法。我们可以用瓜蒂散来说明它,那么,栀子大黄汤,咱们需要分析它这个方证里面,应该包括哪些症?根据我把这几个条文,综合起来的内容,我认为,应当是三组症状,第一组症状,就是“心中懊憹而热”,“心中懊憹或热痛”,第15条强调的是,“心中懊憹或热痛”,第2条讲的“心中懊憹而热”,因此,按照第2条说“心中懊憹而热”,把15条,这个意思“或热痛”加上,包括第4条和第6条,又讲到“心中热”,它把病位确定在“心中”,临床上我们看,除了“心中”以外,也有包括心下胃,所以,病位偏上,首先确定,病位偏上,那么,不管是热,还是热痛,都是标志酒疸,它应该具备湿热上蒸的证候,就是酒疸为湿热伤中所致,那么湿热上蒸,则出现一种,烦热、郁闷不安的情况,这是第一组。


第二组症状,就是“不能食,食欲吐”,应该把“腹满”加上,因为它毕竟属于湿热为患的,“不能食,食欲吐”包括“腹满”,这就是因嗜酒过度,湿热伤中所致,湿热中阻,影响了什么呢?我昨天讲的,升清降浊的气机受阻了,浊气不能下行,胃气反而上逆了,所以,他(病人)就不能吃不说,总是时时泛呕,吐又吐不出来,所以,他非常懊憹,这是第二组症状。一定得有,偏于心下胃的那种不适感,才是“不能食,食欲吐”,包括“腹满”,是脘腹部的胀满,因为栀子大黄汤,它主治证的病位是偏上的,心中、心下的部位,应该是,脘腹部的胀满、不欲食、欲吐。


第三组症状,就是“小便不利,足下热”,我认为,这是湿热下流所致,不管是小便不利,还是足下热,都是因为影响到了,膀胱的气化,小便不利,嗜酒过度,湿热犯及全身了,我们现在说,湿热上蒸,或者说上扰,使之“心中懊憹而热”,“或热痛”、“心中热”,如果湿热中阻,他就“不欲食,食欲吐”,或者脘腹的胀满。湿热下注的话,就是“小便不利”,“足下热”,所以,酒疸是热化的一种表现,因此,是热重于湿型,原文强调的是酒疸热重于湿型,我觉得,这也就是,以阴黄、阳黄隶属关系能够明确,因都是属于湿热黄疸,故属于阳黄范围,若具体辨证的话,又有湿热两盛型,用茵陈蒿汤,现在告诉你的是,热重于湿型,用栀子大黄汤,湿重于热型,用茵陈五苓散。


好了,下面我们来看栀子大黄汤证,到底成没成实,栀子大黄汤,有栀子、豆豉,《伤寒论》的栀子豉汤,现在用在这里面,就是彻底散布热邪,来清心中之郁热,达到除烦的作用,栀子豉汤,就是清热除烦的作用,现在,大黄和枳实配合,到底是清胃的积滞,还是清肠的积滞呢?如果大黄和枳实配伍,实际上,不仅对中焦的胃,对肠的实邪,也能够祛除,所以,是清除胃肠积滞,为了和下面要讲的,大黄硝石汤证区别开来,我们认为,栀子大黄汤证的病位还是偏上,是在心中和心下,在胃,比较合理,所以,用下法,说是下法,但是,我们这个方子,仅仅是除胃肠之积滞,作用力比较轻,重点,栀子大黄汤,是泄热除烦的作用,清泄之中为了解决除烦的问题,当然也必须得解决,心中懊憹而热或热痛,在中焦的不欲食,腹满欲吐,加上小便不利和足下热,关于大便燥没燥结,我认为,热重于湿,它可能大便有干的情况,有难的情况,不一定像大黄硝石汤证所说的,那种大便燥结的情况,在用量上,请大家注意,茵陈蒿汤的用量上有个变化,就是说,茵陈蒿汤是以茵陈蒿为主药,而且量很大,六两为主药的茵陈蒿汤,这里面,去掉了茵陈蒿的,清利湿热,退黄的作用,栀子和它的用量完全一样,都是14枚,变成栀子为主药,量是相同的,你们看出,两方在作用力上是有很大差异的,大黄在茵陈蒿汤里面是二两,现在减半,所以,大黄,你说是泻下作用,还是泄热作用呢?我认为,它是配合栀子,泄热力强于泻下力,枳实配大黄,可以有泻下积滞的作用,但是,力量很轻微,豆豉是配合栀子除烦,这是在方解上,是用栀子14枚,配豆豉一升来解决清热除烦的作用,清热除烦,就能解决主症心中懊憹而热,心中懊憹或热痛,或心中热,这是主症。关于大黄用一两,而且配枳实5枚,这是不变的,所以,这个功效我们给归纳,栀子大黄汤,泄热清心除烦,重在除烦,酒疸的问题讲到这,关于它的病位,我强调的是偏上,在心中、心下胃。


下面,再要讲大黄硝石汤证,第19条,这就是热盛里实证了,和我刚才说的,栀子大黄汤证有别,热盛里实的黄疸,不强调是谷疸、酒疸等,就是黄疸热盛里实:


“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”(二类)


这个条文辨证的要点,或者说它作为一个结论,就是大黄硝石汤所主的,是“表和里实”,这个里实的病位是哪里呢?从方测证,包括它条文所说的“腹满”,腹满,它有里实,当然得具备实热证腹满,那种拒按,按之痛剧,这些情况应该具备的,小便不利也是,它发生黄疸的主要原因,为什么要说“赤”?强调“赤”,实际我们说,黄赤是热盛的一种标志,它现在是热盛,同时又有里实,因此,它就是里热偏盛,而且是有结实的情况,所以,方中有硝、黄,有承气法里的硝、黄组合,是各四两,在《伤寒论》里面,我们学过栀子柏皮汤,这里把栀子和黄柏加进来,显而易见,适合于阳黄,湿热黄疸里面的热盛,而且里实。关于“自汗出”的问题,不是表虚自汗出,已经强调了,是热盛,不是一般的热盛,从方测证已经看出来了,即有承气法里的硝、黄,又有栀子柏皮汤,清利湿热退黄的组合,自汗出一定是里热壅盛,迫汗而出,所以,我说在病机上,一定要归纳为热盛里实的黄疸,病位,它应该是偏于中下,偏于中下,就是肠,而且这个证的表现,在病情上更为急重,因此,也有“急下”之义,那么,如果是这四方证,进行比较的话,我们用一个表格,来给大家作一下比较,同样都是湿热发黄,四方证如何鉴别?从这么几个方面进行比较:(见附件)


下面,我把有关湿热发黄,也就是后世归纳的,属于阳黄,范围里面的汤证作以比较,我们不拘泥于原文所提的茵陈蒿汤,非得是治疗谷疸,栀子大黄汤是治疗酒疸,茵陈五苓散和大黄硝石汤,是治疗黄疸,总的来说,凡属于湿热发黄,阳黄范畴的均包括在内,在证型上,茵陈蒿汤是湿热两盛型,在主症上,表现为寒热不食,食即头眩,心胸不安,腹满,小便黄赤,包括原来说小便不通,都是这个意思,为了强调湿热为患,“身体尽黄,色鲜明”,这是我把一些有关条文,给大家重新组合,这样的一个主症。在病位上,它和茵陈五苓散证病位,同在大腹,有的强调在中焦,我认为,如果和栀子大黄汤证比较,它应该偏于在肠。在治法上,清热利湿退黄。组成,茵陈蒿六两,栀子十四枚,大黄二两,为什么我一定要写上这量呢?就是为了帮助本科生记忆,一定要记住茵陈蒿汤的组成,“茵陈栀子大黄入”,这个比例,以经方给你提供的,到临证使用的时候,要进行具体问题具体分析。


茵节五苓散证是湿重于热型,症见纳呆便溏,不渴,小便不利,苔白腻,黄色暗滞,我特别讲了,是湿重于热的表现,在小便不利的问题上,它也显得尿比较多,但是不畅,苔是白腻。病位是和茵陈蒿汤证相同,在作用力上,是以利湿为主,利湿清热退黄。组成,茵陈末和五苓散相加,也可以茵陈蒿汤,与五苓散方两方合用,都叫作茵陈五苓散。


栀子大黄汤证,属热重于湿,它表现为心中懊憹而热,或热痛,大便干,小便黄赤,黄色鲜明。病位在心中、心下,或者说胃。功效泄热清心除烦,重在除烦,栀子十四枚,不变,大黄用量减半,一两,就是和茵陈蒿汤比较的,枳实五枚,豆豉一升,这里含了栀子鼓汤的,除烦作用,清热除烦,又有大黄和枳实的清泄作用。


大黄硝石汤证,是属于热盛里实,它表现为小便短赤,大便干结,或者发热,这个“汗出”,我为什么用个括号呢?就是让大家理解,不是那种表虚自汗,原文所说的汗出,正是里热逼迫汗出的表现,发黄颜色鲜明,病位在中下,这也证明它病情比较急重,要通腑泄热退黄。组成,我为了帮助记忆,归纳为承气汤之半,硝、黄合用,再合《伤寒论》的,栀子柏皮汤,用量都是1:1,全四两,然后,栀子是用到十五枚,这个(前两方)栀子都是十四枚,从量上、组合上,也能看出病情的急重性。


休息。