水气病脉证并治第十四精讲二水气病

作者:张仲景

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类型:都市·校园

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更新时间:2019-10-06 22:26

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本章字节:17584字

同学们好!我们上课,上一次课,我把十四篇概述讲完之后,讲了原文第1条的前半部分,就是风水和皮水的主要脉证。


今天,我接下来,把风水和皮水的情况,给大家复述一下,然后,再横穿一下,原文的第3条、第5条,作一下风水、皮水的鉴别,之后,再讲正水和石水的脉证,关于“风水,其脉自浮”,这就是说明在感邪方面,外邪是风邪,然后和水邪互结,结于表,因此脉浮,即风邪阻滞于肺卫,所以,它脉见浮象,“外证骨节疼痛”,我给大家补充了,若水湿在肌表,除了疼痛,还应该身体痠重,得有沉重感,“恶风”,是风邪所致,“皮水,其脉亦浮”,在脏腑辨证上,如果说和风水的区别,它不感受风邪,感受的是湿邪,因此,在脏脏辨证上,是归属于脾和肺,这个脉浮也是说皮水初起的阶段,也是在表,因此,脉浮,“外证胕肿”,这个月肉旁的“胕”,和我们现在写的三点水的“浮肿”,音、义完全相通,那么,我给大家补充的,是提足旁的“跗”,来证明它的浮肿,是从下肢先肿,或者是说肿于足踝开始,或足踝肿甚,“按之没指”,这说明有一种可凹性的水肿,这是皮水,下面接着说“不恶风”,因为它和风邪无关,是以湿邪为重的,“其腹如故”,验之临床,作为风水也好,皮水也好,还属于在表之证,风水是表中之表,或者说在阳水的范畴里面的,隶属关系,风水为阳中之阳,我说“表中之表”,这是《金匮要略》当初的认识,表中之表,而皮水,就是表中之里了,所以,它不会出现腹水,它是因为脾主四肢、主肌肉,还是体表部位为重,“按之没指”也是一个标志,比方说下肢,咱们在临床检查的时候,就表现为下肢胫前部,指压肌肤有凹陷性水肿,“不渴”的问题,说明它里无郁热,因为渴症是津液不能上承所致,它(皮水为)里无郁热,因此,口不渴,这是关于风水和皮水,还是病在表,因此,一再强调“其脉自浮”,“其脉亦浮”。最后结论,风水、皮水“当发其汗”,用汗法来治疗,也证明腹部不应该像鼓一样地肿起,第1条涉及到风水和皮水的脉证,以及它感邪的程度,和脏腑辨证的病位,以及病性,我已经给大家作了一个,大体的介绍,那么,风水,它具有风性的特点,善行而数变,发病急骤,变化迅速,而皮水,起病相对来说缓慢,是和脾相关的。


下面,我们来看第3条原文,继续来论述风水的机理和脉证,请大家看第3条,这也是个一类条文,和刚才的第1条是同样的,因为重点论述风水:


“寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。”(一类)


“目窠”,这个字念(ke1),眼窝,那是指的眼泡,上眼睑肿起来了。这个“蚕”字是多出来的,在咱们[校勘]第一个就写了,《脉经·卷八》无“蚕”字,所以,有好多书,包括《讲义》,都说它“目窠上微拥”,肿起像一个蚕“卧起”,给它画一下,蚕匍匐前进的时候,拱起来,所以,说眼泡肿,就像一个蚕在那卧着,实际上不是,是应该念“如新卧起状”,眼泡肿的样子,像什么呢?就像咱们睡醒刚起床那样,微肿。


“其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。”再一次把风水的脉证给予解释,前面第1条已经讲了,风水,应该初起的时候和风邪相关,因此,它病在表,这种水邪停聚于肌表,则寸口脉浮,现在,又提到“脉沉滑者”,为什么?我们说作为风水,它的特点就是善行而数变,水肿立即就蔓延起来了,那么,“中有水气”,这个“中”,也是说明,风水已经从体表开始蔓延到肌肤了,怎么来证明呢?“面目肿大”,也就是说,风水的特点,起于面目,而且在面目的部分,是眼泡肿甚,“中有水气”,是风邪挟着水气所致,因此,发病迅速变化、蔓延起来,“目窠上微拥”,特点上,面目先肿,而且,以目窠肿为明显,肿甚,“微拥”的程度,就像人刚刚起床的样子,再说肿势增剧,还表现为,“按其手足上,陷而不起者”,前后这两句话,来表示面目肿大,头面先肿,以目窠上肿甚,而且,是肿势迅速蔓延或者增剧,是表现的从面目开始蔓向到全身,“按其手足上”,已经到四肢了,“陷而不起”,是可凹性水肿的样子,迅速蔓及全身,所以,风水,具有风性善行数变的特点,起病急骤,发展迅速,那么,风水蔓延到周身以后,它仍然是属于表中之表,拿什么来说明呢?前面我们讲它具备的一派表证,一个是脉浮,再一个,“恶风”,还有“骨节疼重”,现在,这个条文里面,继续说了“有热”,“有热”,怎么理解?为什么“面目先肿”?因为水湿留滞于胸劲以上,卫气被郁,所以,头面先肿,那么,这种发热,也是和水邪和风邪相兼挟,出现的一种发热,因为它毕竟在脏腑辨证上,偏于肺,偏于卫表,所以兼有发热。然后,又提到了,“其颈脉动,时时咳”,颈脉是什么地方?足阳明胃经循行部位所过的地方,正好是喉结两侧,人迎脉处,和水肿病相提并论的原因,就是因为水湿留滞于胸颈以上之后,肺的宣发受到抑制,所以,不仅伴有发热,而且“颈脉动”,人迎脉动,实际咱们临床看,西医同志他也特别注意颈静脉的情况,那特别是关系到心、肺的功能,它这也是注意了人迎脉的情况,肿甚的话,其搏动会相对来说就掩饰一下,所以,能看见颈脉动,而且“时时咳”,“咳”来说明,水邪对于肺的宣发功能影响到多重,如果兼有咳,那显而易见,就是水渍于肺,肺失宣发所致,所以他要咳嗽。实际上,我们在临床上所见,咳嗽的症倒不一定出现,发热是肯定的,而且总是从头面,特别是从眼睑开始,迅即蔓延周身,正好相当于急性肾小球肾炎,是一种变态反应,而且,开始都是咽峡部的链球菌感染,所以,它与表证一样,发热、咽痛,脉开始确实见浮象,当水肿蔓延以后,这个脉,《讲义》上说,张仲景提示应该是沉滑,水气迅速蔓延了,这个发病过程,确实具备风性特点,而且,整个所见的情况,提出它风水的特点,头面先肿,以目窠肿甚,眼睑先出现,真就是这样,然后,延及周身的时候,为可凹性的水肿。关于咳嗽,还是发热,再一次提示和肺相关。


这是第3条的风水,和第1条结合起来,我最后给大家归纳,下面,再请大家看第5条,第5条讲:


“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之(方见下)。”(一类)


“里水者,一身面目黄肿”,不是“黄”,而是“洪肿”,三点水的“洪”,大家看[校勘]的下面一行,“黄肿”,《脉经》“黄”作“洪”,为什么呢?就是这个“黄”字,上面是这样写的,底下是个“由”,正好是上下结构,洪多出三点水,就是说,这个“洪”字,被丢了三点水,给加上了一个“由”字,传讹了。所以,一定是“一身面目洪肿”,什么叫“洪肿”呢?就是水势马上就蔓延,像洪水来的那样,这形容的不是正水、石水那种里水,而讲的是皮里之水,因此,本条是论述皮水的证治。“里水者”,不是指石水、正水,不是***,是皮里之水,“一身面目洪肿”,因为肿势提示你了,它属于皮里之水,是皮水之证治。“其脉沉”,也是从“脉亦浮”讲到了“脉沉”,这也是来说水势在迅速地蔓延,从皮毛已经深入到里,而且,它出现的是,“小便不利,故令病水,假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之”。我们现在先不说这个方子是什么意思,要说的是,脉证已经从“寸口脉亦浮”发展到“脉沉”,说明肿势也随着加剧,“一身面目洪肿”,这个病机怎么来理解?我昨天讲到了脏腑辨证,涉及到脾和肺的问题,因此,是脾失健运,肺失通调,水气潴留于哪里呢?为了要解释里水,是皮里之水,或者说(水气潴留于)皮中,都行,水湿潴留于皮里,这一定是皮水,这是关于解释“里水者”,为什么“一身面目洪肿,其脉沉”。现在说“小便不利,故令病水”,它既不能从皮毛外泄,又不能从小便通利,因此,聚水而肿,聚湿而肿,这证明,它的症状应该加上,小便不利症,有小便不利的情况,水湿无从排泄,因为肺不能够宣发,直接影响到,下输膀胱,通调水道的问题,这是由于脾失健运,肺失通调,不能够下输膀胱,通调水道所致,因此,小便不利。关于用越婢加术汤的问题,我们曾经讲过越婢加半夏汤,是麻黄配石膏,发越水气,这里得是兼清热,因为有石膏,而且用量是半斤八两,因此它一定得有发热情况,就是兼有郁热,不仅小便不利,这是因为作为湿邪,无从排泄,所以,它兼有里热。


那么“假如小便自利,此亡津液,故令渴也”,就是说要是小便通利了,而且表现为渴症,那越婢加术汤就不能再用了,因为它毕竟属于发汗法,这通过口渴的问题,来提示小便通利以后,有伤津液的表现,因此,越婢加术汤不能再用了,这是提示,本来是个发汗法,小便得以通利,若出现兼有口渴症,那就证明了津液有被伤的倾向,因此告诫你,只要小便通利了,也得汗了,不要等到口渴,还连续用药,要把越婢加术汤停下,不能再用了,就这个意思。这是四肢俱肿,“一身面目洪肿”,也是迅速地从表及里,但是,仍然属于表中之里,这是风水和皮水。


下面,我把这1条、3条、5条,三个原文,给大家归纳一下,即风水、皮水的异同点,首先说风水、皮水,两者之间的相同点是什么呢?都属于水气聚于表,聚于体表部位的水肿,这是一个,也就是说,都是水湿泛滥肌肤,水气浸于表,浸于外,泛滥于肌肤,肿在体表,所以均有脉浮,均可以用汗法,相同点就是这么几个。一个是从脉证,一个是从它肿势的病位,水气都是大病位上浸于表,泛滥于肌肤,所以,脉象上都是脉服,治疗上都应当发其汗。


所不同的,第一,风水是表中之表,病因与风邪有关,也就是说,内有水气,外感风邪,在症状上,把1条和3条,给大家总结在一起,就是脉浮或寸口沉滑,由浮脉到脉沉滑,表证应当具有恶风、骨节疼痛,包括身体痠重、有热,后面有的条文还涉及有汗出,就是我说,郁热熏蒸的话,向外,它就会表现为汗出,这是越婢加术汤,从方测证得的,因为用石膏八两,肺胃郁热,因此,用石膏也就证明了它有汗出的情况,然后,以浮肿为主症的表现,为面目肿大,“目窠上微拥,如新卧起状”,也就是说,它的特点,病程特点上表现,肿起于头面,目窠先肿,或者目窠肿甚,然后波及全身,表现为“按其手足上,陷而不起”,还有,因为涉及到,水湿留滞于胸颈以上,因此“其颈脉动,时时咳”,这是把1条、3条合起来说,风水的主要脉证,大体上是这样。脏腑辨证,在肺,病性,表中之表,病势,起病急骤,变化迅速。刚才我还说了,这个病总体来讲,根据风性特点,善行数变,而且是以头面肿、眼睑先肿,相当于急性肾小球肾炎,仅供参考。关于皮水,病因病机上,内有水气,郁于皮中,是外感湿邪所致,水气和湿邪相搏,为什么叫作里水、皮里之水,就是因为脾失健运,肺失通调,水气潴留于皮中。在主要脉证上,1条和5条合起来看,“其脉亦浮”或“脉沉”,因为和风邪无关,因此,不恶风,不汗出,“外证跗肿”的问题,这个“跗肿”,如果是提足旁的,它提示了是足踝先肿,或者下肢肿甚,特别是“按之没指”,“一身面目洪肿”,标志它肿势增剧,“其腹如故”,就是说没有腹水的现象,“不渴”,没有郁热,这就和刚才所讲的风水所具备的症,有出入,有区别了,“小便不利”,在脏腑辨证上归脾和肺,病性上为表中之里,病势,起病缓慢,这是风水、皮水不同点。我们从主要脉证、脏腑辨证、病性、病势,给大家归纳了。


下面,回到第1条,看正水和石水。正水、石水的脉证,在这个条文里面叙述得很简略了,他讲:“正水,其脉沉迟,外证自喘”,“石水”,他形容它(石水)比它(正水),更深重,“其脉自沉”,相对而言,“外证腹满不喘”。所说的“正水”什么含义?为什么取名叫“正水”?我们在讲水液代谢里面,已经讲了水液代谢,和肺、脾、肾、三焦、膀胱都有关,昨天我还特别给大家引了,《素问·水热穴论》,关于“肾为胃之关”的问题,对于聚水,关门不利,聚水从其类也,所以,它就会发生水肿,在整个三脏之中,尤其以肾为病机要点,这就是作为水气病和痰饮病,在病机上怎么鉴别,这个是重在肾,肾的气不化水,所以,病机命名,叫作水气病,肾为水脏,又是胃之关,当关门不利的时候,聚水为肿,作为正水,由于肾脏关门不利了,聚水而肿,叫作“正水”。在脉象上,他说“沉迟”,沉主里,迟主寒,所以,这也说明,它肾阳衰弱,水气停聚,这个沉迟的脉,概括了它的病机,是肾阳的衰弱,水气停聚,气不化水,所以,脏腑辨证上直接用脉象推论,就是肾,肾阳的衰弱,水气停聚,也就是我说,“肾者,胃之关也”,关门不利,聚水从其类也,所以,水气停聚而成为水肿病。在症状上,比方说,为什么要“喘”?提出一个喘的问题,和肾的关系怎么理解?足少阴肾脉,当它水气潴留以后,要上射于肺的,所以,肺失肃降,气逆而喘,由肾的寒水上逆,影响到肺的功能,所以肺气上逆而喘,它突出了喘症,也说明了它的肿势,所以,我们应该给补充两个症,一个是腹满,它两个,上、下条文相对应,一个是肿甚,这种寒水之邪才能够上逆,才能够射肺,影响到肺气的宣降,所以叫作肺气逆而喘,给大家补充腹满症应该有,它这是上、下文一种省文的写法,这叫“互文见义”,把腹满症补充进来,而且也标志着浮肿肿甚,这在脏腑辨证属肾,也就是和风水、皮水相对应来说,属于里中之表,属于***范围里的阴中之阳。


作为石水,这个“石”字,来表示水肿居于少腹以后非常板硬,肿满坚硬的程度像石板一样,起名叫“石水”了,因此,在病位上就比正水更沉重了,居于下焦,那就涉及肝肾了,这就是石水。我一说症状大家就明白了,除了它在原文里说的,“外证腹满不喘”,是强调腹满的程度很重,腹满程度重到什么样子呢?刚才我说像石板一样,为什么会这样呢?是少腹硬满如石状,是因为阴寒凝聚下焦,而且结于少腹。水邪,我强调了比饮邪,更大量,更为清稀,而且它泛溢到周身各个地方,那么,现在是结于哪了呢?阴寒的水液凝聚在下焦,影响到肝、肾,结于少腹,因此,少腹肿满,坚硬如石状,名为“石水”,水聚于下,为什么它反而不喘了呢?相对而言,就是对肺的影响不那么明显了,因为它仅仅结于下焦,没有搏结于上,因此,相对来说不喘,对不喘的理解,是和正水相对应,而腹满症比较起来,石水更为深重,这个原文就说到这里了,这是第1条,石水和正水的部分,石水,就是里中之里,或者说阴中之阴,因此,病势比较重,有关正水和石水,在治法上提出是逐水法,针对它水湿重,而且应该急则治标,提出逐水,但是没有提出具体方药,这需要和《痰饮病》篇,结合起来考虑,等到我讲到它的治则的时候再说。


所以,通过这1条、3条、5条,把它横穿以后,重点放在风水、皮水的鉴别上,刚才我已经说了,相同点、不同点,从脉证、病因、病机、病位,包括它的病性、病势,这就是让大家懂得,在水气病的分类里面,特别是四水,有风水、皮水、正水、石水,含义是什么?它们在临床的表现特征是什么?关于“黄汗”,我想放在最后,给大家提供一些参考资料,算三类条文,一般了解。


下面,我们接下来讲,有关的病因病机,是第9条和第19条,专论病因病机问题,请大家看第9条:


“寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”(三类)


“水不沾流”,有的人念成dian流,实际应该念“水不沾zhan流”。


这里我不想一句、一句,给大家解释,就请大家自学以后,抓住我刚才说的,水液环流的整个过程,作为水气病,重在肾,因为少阴主肾、主水。昨天特别提到了肾失开合的问题,当气化不利的时候,就会出现小便不利,小便不利也就是关门不利,因此,聚水而肿,这里,也就是它讲到肾阳不足,我认为,还讲得比较轻,应该是肾阳的衰弱,寒自内生,阳气不能够随着三焦来敷布于周身,所以,它不仅是肿,而且要痠痛,这就是我刚才在风水里面,说身体疼痛,应该加上身体痠痛,就是根据这个条文来的,因为阳气不能够,随着三焦敷布于周身,所以“骨节疼痛”,并且伴有身体痠重感,得有湿邪的特征,肾阳不足,不能化气行水,所以小便不利,这是形成水气病的一个重要原因,这是第9条,大家理解就行了。


下面,第19条,这个条文,集中显示了用脉象来论述,和肺、脾、肾、三焦、膀胱,之间的关系,而且又讲到了“血不利则为水”,这个血分的概念,请大家看19条原文:


“师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”(二类)


这是讲的“寸口脉沉而迟”,什么意思,下面又说“趺阳脉伏”,沉伏于里了,“水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。”把脾和胃分别来论述,临床表现应该什么样子呢?脾气衰,大便出现鹜溏,胃气衰,就得水肿病。“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通”,什么是“少阳脉”,什么是“少阴脉”,含义是什么?然后,它又提到,“经为血,血不利则为水,名曰血分。”现在有关水气病的病机问题,就到“少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通”,后面的话,我要和20条,有关妇人的月经问题,和水肿的关系一起来论述,什么叫“血分”?什么叫“水分”?我现在要说的,是有关水气病的病因病机,就到“妇人则经水通”就得了。


下面,我们首先来分析一下,“寸口脉”,寸口脉主肺,来表示肺的功能如何,它现在讲沉迟脉,沉主水,迟主寒,寸口脉的脉位提示了,是和肺的功能失常有关系,因此,这就是肺气不宣,阳气被寒水所阻,那么,也就是导致,肺主治节的功能失常了,因此发生水肿,这说“寒水相搏”,寒水相搏的结果,就是肺气不宣,肺失治节,这讲肺的治节功能失常,实际就是作为“肺为水之上源”,它(肺)不能很好地通调水道,下输膀胱了,因此聚水而肿,这是和肺的关系,用脉象怎么表述呢?沉而迟,沉而迟能说明什么问题呢?沉主水,迟为寒,阳气被寒水,或者寒饮所阻,阳气被寒水所阻,所以肺的治节功能失常,发生了水肿病。“趺阳脉伏”,趺阳候脾胃,脉伏是沉伏于里,也是阳气不足,脉伏,它分别来说,脾胃的衰弱则水谷不化,我们通常都是说,脾胃虚衰怎么样啊?现在,张仲景以“互文”法,把脾胃衰弱则水谷不化具体来说,又区别开,“脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿”,因此,关于发生水肿的证,他归结到趺阳脉候脾胃,特别是和胃的关系,我们说,当然是脾阳虚,胃的纳谷和水液代谢发生了失职,所以,讲到了脾气衰则大便鹜溏,像鸭子粪一样,也属于水谷不化的一个表现,因为脾主运化,胃主纳谷,所以“胃气衰则身肿”,不是来强调胃的纳谷功能不够了,还是回到“肾者,胃之关也”,关门不利,则聚水而肿的意思,脾胃衰弱,水谷不化,表现在脾虚衰为主,则大便如鹜溏,我们通常都知道的,是脾胃衰弱,则表现为水谷不化,说下利清谷,或者说鹜溏,那都是属于脾阳虚,运化失司。现在讲“胃气衰则身肿”,就是落实到肾的关门不利,而发生水肿的原因,是胃气衰,肾阳不足,落实到这,所以说,趺阳脉本来候脾胃,说到身肿,还是落实到关门不利造成的水肿病。“少阳脾卑”,什么叫“卑”?少阳主三焦,“三焦决渎之官,水道出焉”,所以它和水液环流密切相关。什么叫脉卑啊?不足,低下。少阳脉卑说少阳脉弱的意思,因此,是三焦决渎功能低下,也影响到水液代谢,这是说三焦决渎功能失常,或者说功能低下,直接影响到水液代谢,因此,也是水肿的原因之一,也能够发生水肿。下面又说,“少阴脉细”,少阴主肾,足少阴肾,手少阴心,“少阴脉细”也是精血的不足,脉细为血虚,作为肾的少阴脉细。精少,肾阳不足,因此,它要分别来说,“男子则小便不利,妇人则经水不通”,脉细,我说它是主肾虚血少,因为心主血脉,所以肾虚血少两个方面,少阴脉主肾和心,当它细脉出现的时候,意味着肾虚而血少。在男子,小便不利,责之于肾虚,肾阳的不足,妇人的经水不通,经水不利,是血少所致,这是通过寸口脉主肺,趺阳脉候用脾胃,特别是胃气衰则身肿,落实在肾的关门不利,而不是来说胃的纳谷功能低下,脾运不足,脾运不健,则出现大便鹜溏,少阳脉候三焦,“三焦决渎之官,水道出焉”,因此,它的“脉卑”就是脉弱,决渎功能失常,或者功能低下,影响到水液的环流,少阴脉的细,意味着肾气不足,肾虚和血少,候肾和心,在男子表现为肾虚,气化不利,小便不通,在妇人,则经水不通,经水不利,这就是把整个水气病的,病因、病机概括出来了。


关于血分,它提到了月经血,“经为血,血不利则为水,名曰血分”,就是说什么叫“血分”,什么叫“水分”,我们下面再讲20条。


休息一下。