肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七精讲三肺痿肺痈证治(2)

作者:张仲景

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类型:都市·校园

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更新时间:2019-10-06 22:26

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本章字节:22182字

好,我们接下来讲第七篇,《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇,尤其是肺痿、肺痈的条文,跨越比较大,比方说,我刚才如果将肺痿、肺痈比较完了,我再讲肺痿的分类,然后再讲证治也可以,现在,因为我按照条文,已经进入到肺痈原文了,我也讲到了肺痈表证期,应该怎么治疗,因此,现在我们来讲肺痈的证治,然后再讲肺痿的两种分类,再讲是怎么个治法。首先看原文第11条,


“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”(二类)


这是讲肺痈实证喘甚证,在主症里面,它就讲了“肺痈,喘不得卧”,关于肺痈的病因、病机,我们前面已经讲到了,风热病毒之邪壅盛于肺,气机被阻,所以喘咳不得平卧,是一种“邪实气闭”的表现,所以,为了不浪费时间,我现在要讲作为葶苈大枣泻肺汤,它是属于开肺、泻肺、泻实的方剂,作为力比较峻猛,虽然仅仅是两味药,但是,在煎服法上有具体要求,请大家看一下这个方,对葶苈子,不知道大家认不认识,非常细小的籽儿,“熬令黄色”,这个“熬”字,我再说一遍,还是“炒”的意思,把这个籽儿给炒黄了,然后捣成弹子大,不太大,然后用大枣12枚,加水3升,先煮枣,3升水煮剩了2升,取2升,把枣去掉,用枣汤再来煎煮葶苈子,也就是3升变2升的枣水,用2升的枣水再煮葶苈子,剩1升,一顿服下去,这就是把葶苈大枣泻肺汤的用量,说出来了,现在我要说的话,仅仅在[提要]里面讲,“实证喘甚”还不够,葶苈大枣泻肺汤证,第一,就是用“喘不得卧”,来标志,必须是“邪实气闭”证,这是一个要求,第二个要求,一定是表证已解,刚才我们说了,作为肺痈的初起阶段,“风伤皮毛,风中于卫”的时候,是表证期,表证期,一定要用什么治法呢?辛凉解表法,银翘散加上什么药呢?比方说,我讲药局没有苇茎,你可以用芦根,也可以首选鱼腥草,那是对肺痈有特效,比方治疗肠痈,是首选有特效的败酱草,肺痈一定要首选鱼腥草,类似这样的药物,因为银翘散里面已经有连翘了,比方我在北方的话,它(哈尔滨中药二厂)研制的,“双黄连”粉针剂,就是用双花、连翘、黄芩,对清除在上焦(肺)的热邪、实邪,非常有效。所以,在表证期一定得是表证已解,如果肺热壅盛了,达到了邪实气闭,喘不得卧的程度,这是一种“急则治标”的办法。第三,一定是“形证俱实”,才可以用这样的方,我们还应该强调,肺痈实证喘甚,一定得是肺痈的早期,不能迁延到快要化脓的时候你才用,一定是肺痈病程比较短,病程短是正气没有大伤,这个和强调“形证俱实”,“邪实气闭”的意思一样,一定是表证已解,但是仍然处在初起阶段,病程短,正气还没有大伤的时候,才能用这个“急则治标”的,葶苈大枣泻肺汤。这是治疗肺痈,我们在讲支饮的喘不得卧,不得息时,还得讲这个方子。


现在我要讲的,大家看第15条,仍然是在讲,葶苈大枣泻肺汤的主治证,第15条,在第88页最下面,讲:


“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”(方见上,三日一剂,可至三四剂,此先服小青龙汤一剂,乃进。小青龙汤方见咳嗽门中)(二类)


它讲的是肺痈的,“胸满胀,一身面目浮肿”,这是因气逆,水亦逆,所以表现“面目浮肿”了,“鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛”,这到底是个表证,还是鼻炎,还是肺痈应该兼有的症,请大家想一想。“咳逆上气,喘鸣迫塞”,这就是刚才讲的“喘不得卧”,“邪实气闭”的情况,请大家注意小字,“方见上,三日一剂”,葶苈大枣泻肺汤可以用到三、四剂,“此先服小青龙汤一剂乃进,小青龙汤见咳嗽门中”,针对它这些小字来说,就是鼻炎的鼻塞,清涕出,不闻香臭,那也说明有表邪,有外邪在上、在表,有一分表邪,一定得用小青龙汤,把表邪解了以后,邪实所闭的证还没有解除,才能用葶苈大枣泻肺汤,这是一种理解。还有一种理解,认为肺痈的“痈”,不应当是发为“痈脓”的“痈”,而是肺气胀满,壅塞不通的“壅”,刚才我首先请大家看了,尤在泾对肺痿、肺痈命名的含义,它表示,“肺气萎弱,象草木之枯萎而不荣”,叫做肺痿。肺痈则“如土之壅塞不通”,如果发为痈脓,是因为热聚而肺溃,肺溃以后而脓成,脓出才使他咳吐脓血腥臭,所以,这里有两种认识,如果治疗肺痈,必须是邪实气闭的,形证俱实的,而且表证已解,用葶苈大枣泻肺汤,肯定是对的,通过泻肺、逐邪,达到一个“急则治标”的作用,此仅供参考。也就是说,即或是肺痈要用葶苈大枣泻肺汤,一定是它的早期阶段,正气没伤,或者没有大伤的时候,出现的表证已解,“邪实气闭”,同时“形证俱实”。


第12条原文:


“咳而胸满,振寒脉数,咽干不喝,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。”(一类)


这个条文里面认为,是论述肺痈成脓的证治,桔梗汤主治证是什么呢?肺痈已成脓。我们需要和刚才讲的,酿脓期表现对照。成脓期,我们说它是以咳吐脓血为标志,而在酿脓期的症状,“其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒”,因此,桔梗汤原文,实际是对肺痈从酿脓到成脓,整个阶段进行一个综合的表述。也就是,前面讲的是酿脓阶段,“咳而胸满”,和“其人则咳,口干喘满”,特别是“振寒脉数”,我也说了“时时振寒”,或者“振寒脉数”是发病的,整个阶段中贯彻始终的,而且是病程进展的主要标志,我们说“风舍于肺”,应该是在气分阶段,它应该是口渴的,当入于血分、营血的时候,就象温病,热入营血之后,反而之渴,这是在气分和营血的,“渴”与“不渴”,是有明显界限的,因此,上一条原文说酿脓阶段,它“不渴”,是因为津液不布,应结合临床,本条开始讲“时吐浊唾腥臭”,说明吐痰已经开始有腥臭味了,而且是经过了一段时日,久久才形成了腐溃成脓的阶段,所以,见吐脓如米粥者为肺痈。作为桔梗汤,有的人说,必须成脓的时候,才可用桔梗汤,实际上,早期应用桔梗汤亦可,不管是酿脓期,还是成脓期,均可应用,或者和《千金》苇茎汤,合起来应用都是可以的,但是,包括《中医内科学》,均主张桔梗汤用于成脓期。我们认为,“久久”二字,实际上提示了病势,已经由实热逐渐转为正气已虚。所以,你就不能用葶苈大枣泻肺汤,而是用桔梗汤来排脓,体现它必须适用于成脓期,从药味上来说,包括药性,都觉得很轻、很平,因为桔梗是苦、平的药物,开提肺气,疏通肠胃,有排脓作用,甘草用的生甘草,请大家注意,而且甘草的量,恰是桔梗的两倍,所以,这是1:2的比例,一个是桔梗的排脓作用,一个是重用甘草来解毒,特别它《讲义》说了,热毒蕴蓄的结果则吐脓血,通过“吐脓血”来标志,这个方子具有很好的排脓作用,适合用于成脓阶段。


在中、西医结合研究中,特别是上海“西学中”的优秀代表,沈自尹教授,他在七十年代的时候,就是采取气管镜、支气管镜,找到肺化脓症的病灶,就是用甘桔冲剂,直接用到化脓的病灶上,研究结果证明,用本法比服用汤药、西药的,那些办法效果好,不知道大家注意了没有,很多肺化脓症都是因为肺的炎症,感染的症状不能得到根本纠正,反复发作可以迁延几个月,甚至于更长时间,这个时候,完全用抗菌素的办法,不能够得到根治。


比方说,我看到的一位病人,经治疗非常的显效,因为我们学校的对面,是省体育场、体工队,有一个中长跑的运动员,他长得非常高大,体格健壮,但是他连续发烧,都是开始38°c,然后就高热,达40°c的情况,每次他高热的时候,都是按照急症住西医院里,点滴红霉素、氨基苄,都是大剂量,但是,每次都是降到378°c,刚38°c以下,降下来一点就劝他出院,因为什么呢?西医不管是透视、拍x线片,断层,找不着感染灶在哪儿,连续三次住院,反复都是这样,长达25月,这病人,你看着他挺精神,但是,他自己说,“我非常没有劲儿”,他也不咳嗽,拍x线片找不着肺的感染病灶,所以,只能说控制感染,就是点滴大剂量的抗菌素,控制感染,后来通过人找我的老师,他看的时候反复问,病人没有典型症状,但是,他反复启发病人的时候,说,“那你口出气,或者鼻子出的气,有没有味呀?”,请大家注意,“时出浊唾腥臭”,对原文你别的没记住,这个典型症状一定要记住,在吐脓血之前,有粘痰、黄痰,气味腥臭,这个病人马上想到,他说,“每次高热来临之前,我自己觉得,我出气特别有味,臭烘烘的”,我们的老师提笔就是芦根1两,按照《千金》苇茎汤的办法,给用上了,其中给他用黄芪也是1两,用白及20克~25克,请大家注意,黄芪配白及,一定是修复胃和肺组织的,一种配伍办法,比方胃溃疡,咱们上次讲黄芪建中汤,适用于消化系统的溃疡病,且属于虚寒者,实际上那个方子,除了缓急止痛以外,比方说要是制酸,我觉得,你一定用黄芪、白及、海蛸,瓦楞子不好,咱们好多书上都讲瓦楞子制酸,胃虚的病人反映,特别的对它敏感,对胃有刺激性,但是,海蛸就没有这个副作用,为了制酸,你不要用瓦楞子,我现在要说,黄芪和白及,对肺组织的损伤、胃组织的损伤,有修复作用。我的老师为什么提笔用这个方,他认为,如果病情初起,即有腥臭味,尽管没找着病灶,无痰它一定是在呼吸道里面,这个范围内已经有酿脓,或者即将成脓的情况,就不要拘泥在非得找到病灶,结果这个方子用了以后,他(病人)觉得非常的轻松,就和同学喝啤酒,聚会,聚会的过程中,突然他觉得,好像怎么一下子有什么涌上来了,半痰盂的脓血吐出来了,这个方子里有桃仁,就相当于《千金》苇茎汤的三仁,三仁有桃仁、瓜仁,用冬瓜仁,有薏苡仁,再加上苇茎,苇茎咱们开不了,就开芦根,芦根的用量确实出奇的大,用了1两,但是他(老师)恐怕,这些寒凉的药,或者活血化瘀的药,对他这样的体质,长达2、3个月不好,选用黄芪1两,白及20克~25克,结果他(病人)喝啤酒,我觉得啤酒是不是对他,也是一种什么刺激,还是酒性行药势,严格来说,服中药,一定要禁忌辛、辣,寒、凉,油腻,特别是发物,海鲜类,羊肉类,结果我想,他就是兴奋,再一个这酒到底怎么用的,当场他觉得有物涌上,把他们(朋友们)都吓坏了,又送到医大去了,但是,他跟医生说,“我现在吐出来,非常轻松,我好像病全好了”,紧急又住到医大,然后,第二天亲自来找我的老师,问是好了,是坏了,病人非常担心,说吃这中药到底是好是坏,我们老师也不能肯定,说,“你继续让医大给你找感染灶,再观察”,他又住了几天就出院了,什么问题也没有,检查一切正常。所以,我觉得,就和咱们要讲的,肺痈的原文一样,真就是这样,可能一药而愈了,咱们也得说,他前面反复用抗感染的一些抗菌素,也起到了使病灶局限,不至于发展的作用,而中药起到的解毒排脓作用,包括我觉得这个方子用得好的地方,就是黄芪和白及,既扶正,也可以说如果有感染灶,也有一种修复作用,所以,使脓血一吐而愈,我到现在都能想起那小伙儿的状态,当时,我们看老师开这方的时候,我们觉得他似乎太武断了,人家都没找到病灶,你怎么能给他用,《千金》苇茎汤呢,现在我觉得,这个条文告诉你的,“时出浊唾腥臭”,不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰,或者是痰中带血,他出气腥臭,已经表示他是肺系病变,是至少是热毒炽盛在呼吸道,在肺系。


好了,我们《讲义》在[按语]里面,提出了关于“振寒脉数”,如何理解的问题,不重复了。再一个,引出了《外台》王焘的方子,也叫做桔梗汤,其中是用的桔梗汤,加地黄、当归、白术,败酱草、桑白皮、薏苡仁,从药物的加味上,你也能看出来,对这样的一些,相当于目前看肺感染的病灶,你可不可以就用这些方子?另外我看,有的用甘桔汤,甘桔冲剂,说治疗咽喉疾病,对扁桃体化脓也有治疗作用,道理是一样的,在这里不重复了。


下面,我请大家看《千金》苇茎汤,包括《外台》的桔梗白散,在88页,所以抓主症、学方剂辨证,学活了真就是受益匪浅,象刚才我说的,他(老师)就问出一个症状来,方开对了,马上就见效,学经方,学的是辨证施治的“活”,或者说是既有原则性,又有灵活性。首先来看《外台》的桔梗白散,


“《外台》桔梗白散治咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”(附方)


和刚才讲过的12条原文,相差无几,桔梗白散,就是《伤寒论》讲的三物白散,和三物白散组成一样,桔梗、贝母是等分的,加了点儿巴豆,这里面特别强调体质的问题,强人才能服“半钱匕”,“羸者”,体弱者要减量,特别是他后边讲的什么呢?就是说,吃了这个方以后,有吐脓血的作用,有的结果出现了巴豆的副作用,怎么解救?他提出了,如果泻下严重怎么办?“饮冷水一杯则定”,因为巴豆属于热下药,制止巴豆的副作用,就采取“饮冷水一杯”,就解了,这个方应当比桔梗汤,多出来的什么药?川贝,我说可以用,热邪所致嘛,用以清热化痰,巴豆,我看咱们还得慎重,尽管它强调是张仲景的方,《伤寒》也讲,这又列在《金匮》[附方]里,巴豆还是要慎用,因为肺痈本身,它是由盛转虚,一定要考虑这病情。


下面来看《千金》苇茎汤,《千金》苇茎汤,主治的是什么证呢?


“《千金》苇茎汤治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。”(附方)


肺痈的主症,已经说得很清楚了,现在要解释的,就是“胸中甲错”怎么理解,昨天讲大黄䗪虫丸的时候,说有干血内停,干血劳,它表现的是,“肌肤甲错,两目暗黑”,“甲错”我已经霁了,是什么含义,它是瘀血的一种特征,我们看肺化脓症也好,就是肺痈也好,还是肠痈也好,他长达几个月的病史,不会在胸中这部位,“肌肤甲错”的,但它为什么要这么写呢?我觉得,张仲景还是,来提示病因病机和瘀血相关,就是在成脓的阶段,一定是热壅于血分,和血互结,和瘀血搏结的结果,才能溃腐成脓。所以,比方说苇茎,现在我说拿芦根代替也行,都是芦苇嘛,有类似功用,咱们不用茎,就用根(地下茎),取它清肺泄热的作用,就是一种清热解毒作用,因为芦根,是放在“清热解毒药”里讲的,这就是取其清泄肺热的作用,所以芦根为主药、为君,薏苡仁,我上次请大家注意,我说在书中正文里面三见,一见是麻杏苡甘汤,二见是“胸痹缓急者”,用薏苡附子散,三见,肠痈,用薏苡附子败酱散,现在[附方]里面,《千金》苇茎汤,再一次用薏苡仁,那就是肺痈也好,肠痈也好,用薏苡仁的作用就是排脓,取它的甘淡、微寒的性味,也有清热、解毒、排脓,特别是化湿排脓的作用。桃仁,就是针对瘀血的问题,活血散瘀,瓜瓣也是排脓的作用,善消内痈,要不刚才我说,表证期,银翘散辛凉解表法,也等于把《千金》苇茎汤合用,去掉三仁,用苇茎或者芦根,《千金》苇茎汤在表证期,应用的时候怎么进行加减呢?合银翘散,不用三仁,而是仅用芦根或者苇茎,这是一个。即作为《千金》苇茎汤。它到底适合什么阶段的肺痈呢?我们《讲义》的方解,第二段开始了,看到没有,“本方治疗肺痈,疗效确切,不论肺痈将成或已成,均可服用,肺痈将成,可以加上鱼腥草、蒲公英,紫花地丁、双花、连翘,来增强清热解毒之力,促进其消散,如果脓已成者,也可以加桔梗、甘草、贝母,增强化痰排脓之效”,所以我刚才讲,脓已成,用甘桔汤、桔梗汤,如果为了加强治疗作用,你可以合《千金》苇茎汤。现在又讲《千金》苇茎汤,是酿脓期的代表方,就是痈脓将成未成,应该是酿脓期,脓成也可以配合桔梗汤联用,这就是《千金》苇茎汤。


我归纳起来说,葶苈大枣泻肺汤,是治疗肺痈的实证喘甚者,成脓期的时候,是用桔梗汤,痈脓将成未成,首选《千金》苇茎汤。但是,成脓阶段,也可以桔梗汤,配用《千金》苇茎汤。


下面,我来总结一下,临床的《千金》苇茎汤,在肺痈的各个阶段怎么用,初期有表证的时候,以清肺泄热为主要治法,就是银翘散合苇茎或芦根,等于把三仁去掉,以芦根或苇茎为主,还有象桑白皮,包括公英、地丁这样的药,加强清热解毒作用。酿脓阶段,一定得是以清热、解毒、消痈为主,所以可在酿脓阶段应用,它没有血分,所以可以去掉桃仁,加强清热解毒作用,就是用五味消毒饮,这就是把《千金》苇茎汤的桃仁去掉,合五味消毒饮。当脓已成时,取其清肺解毒,祛瘀排脓的作用,就得是合桔梗汤效果更好,甚至还可以加鱼腥草、贝母,这个贝母的使用就根据情况了,若热痰壅盛,就用川贝,如果觉得,它肺痈日久,是不是里边结实的问题,就用大贝、即浙贝,祛痰散结力更强。恢复期的时候,清肺解毒化痰,养阴益气为主,就把《千金》苇茎汤的桃仁去掉,因为活血化瘀药久用,容易伤气,若它由盛转虚,这个时候就应该用什么呢?肺为娇脏,喜润而恶燥,就应该用点太子参、沙参、黄精、玉竹这类养阴的药物,更有利于病体的恢复,故加上益气养阴药,包括太子参、甘草等。


好了,关于肺痈的证治,我讲了几个阶段,表证期一定用辛凉解表法,加清肺泄肺的药物,或者说清肺泄热的药,特别是以芦根为代表的,象桑白皮这样的。表证已解以后,得用葶苈大枣泻肺汤,一定是表证已解,邪实气闭,或肺痈的初起阶段,形证俱实,正气未伤。一定有这四个临床指征,才可以选用葶苈大枣泻肺汤,“急则治标”,酿脓阶段,就用《千金》苇茎汤,成脓阶段,用桔梗汤,或者是两方合用。关于《千金》苇茎汤加减法,给大家作了介绍,有关肺痈的证治说到这里。


肺痿的证治,第5条,虚寒肺痿证治,它讲:


“肺痿吐诞沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多诞唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。”(二类)


甘草干姜汤主治的是虚寒肺痿,虚寒肺痿的病因、病机,因为在这之前,我们仅仅根据第1条给大家分析了,虚热肺痿的病因、病机,对虚寒肺痿怎么理解?在这条文里,是从方测证,根据症状分析,我刚才已经提示了,虚寒肺痿的成因里,第一,是因为体质的因素,邪从寒化了。第二,就是虚热肺痿久治不愈,因虚热肺痿经久不愈,或者是治疗不当,结果转为虚寒肺痿,这也就是阴虚及阳。这两种情况最终导致,“上焦阳虚,肺中冷”,原文说的,“上虚不能制下故也”,这是用张仲景的原话来说,怎么造成的虚寒肺痿,“上焦阳虚,肺中冷”、“上虚不能制下故也”,这就是虚寒肺痿最终,要导致肺气痿弱,这种虚寒肺痿是气虚,“气沮而痿”。若作为虚热肺痿就是,“气烁而痿”,都是造成肺气的痿弱,两个病机不同,“热则气烁,冷则气沮”,不管是虚寒型、虚热型,都是肺气痿弱,叫做“肺痿”,因为肺中冷,“冷则气沮”,热,虚热熏灼,虚热灼肺,所以“热则气烁”,消烁津液的结果,但是,都是造成肺气的痿弱不振,这个病机是相同的,只是在类型上有别,所以,一个是源于素体的阳虚,邪从寒化了,一个是虚热肺痿转归,这是在病因、病机上,说虚寒肺痿和虚热肺痿有什么区别,我们这样给大家归纳一下。下面来说它的症状,临床表现,肺痿吐涎沫,已经说过了,因为上焦有寒,其口吐涎,就是清稀的、稀薄的痰,或者说是泡沫样的痰,这在老慢支患者,特别是虚寒证的就是这样,早上一起来,咯痰有的人就是拿痰盂,有的人拿的是罐头瓶子装的水,你一看里面全是泡沫样的痰,这就是虚寒性肺痿的标志,是阳虚不能化气了,“而不咳者”,原来给“西学中”的同志,讲这一段原文的时候,他们觉得不可思议,那痰要不咳它怎么往外吐呀?它怎么能不咳了呢?这个要说的话,就是他咳而无力,和虚热肺痿的燥咳,或者是咯痰不爽,包括多唾涎沫,它都是不一样的,所以,这个地方作为虚寒肺痿,要与虚热肺痿的多唾涎沫相比,它相对来说喘而无力,是喘的重了,咳的轻了,是这样的,所以“不咳”应该是相对而言,比较来说,“其人不渴”,特别是伴随着遗尿,小便数,仍然是和上焦虚寒相关,咱们说“肺为水之上源”,“肺主治节”,肺不能够发挥通调水道,下输膀胱的生理功能,是气化无权了,肺津不布,肺气痿弱,所以膀胱无制,而津液不藏,表现为小便数,遗尿,这一定得是按照,“上焦阳虚,肺中虚冷”来理解,“上虚不能制下故也”,就是肺气痿弱的结果,肺作为水之上源,若不能通调水道,下输膀胱,正常主司功能不能统摄,津液不藏了,所以就遗尿、小便数,特别是他又总结一下,“此为肺中冷”,咱们在《中医基础理论》的学习中,包括今天,我们刚才复习的水液代谢,涉及肺、脾、肾、三焦、膀胱,对脾阳虚、肾阳虚,大家都能理解,若为肺阳虚呢?通常不这么说,说成肺气虚,实际“肺中冷”,就是肺中的阳气不足了,所以,气化无权,概括为“上虚不能制下故也”。


“必眩,多涎唾”,这个“必眩”也就是上虚则眩,后世说“无虚不作眩”,都是从这里来体会的,“上焦有寒,其口多涎”也是,这个“多涎唾”,就是因为气虚不能摄津,肺失去温养,以虚寒证为主要表现,所以,出现了一系列,不渴,咳嗽轻而不重,“多涎唾”,必眩,包括遗尿,小便数,都是归于“肺中冷”,上焦虚冷,肺虚寒所致。


甘草干姜汤,治在中焦,而不是去治肺,为什么这么说呢?请大家看,炙甘草4两,炮姜2两,炮姜和生姜的区别,就在于炮姜“守而不走”,生姜是“走而不守”,现在是炮姜,“守而不走”,守在中焦,起什么作用呢?温中、理中,所以,有的人说,甘草干姜汤恰是理中之半,不管是理中汤、理中丸,“理中乡”嘛,温中焦,温补脾胃,现在用它一半,什么作用?这就是,肺的虚寒,肺中冷,上焦虚寒,治在中焦,“培土生金”之义,张仲景在开始的第一篇,就提到五行学说,在杂症治疗上的意义,包括启发你多几种思路,这就是“培土生金”法,是治在脾胃,目的是解决肺的虚寒,因此叫做温脾达到温肺,温肺就能复气,就不至于因为气虚不能摄津,主遗尿,小便数,也不能因为上焦虚寒,肺中冷,就多唾涎沫,主症就这两个,“上虚”就“多唾涎沫”,属虚寒,在下,就表现为不能制约,结果遗尿,小便数,所以,为什么对小儿遗尿,有的人就用温补法。对妇科,治疗痛经,或者闭经,用温补法,也把炙甘草、炮姜用上,所以,就不要拘泥在甘草干姜汤,治在中焦,是解决“肺中冷”的上焦虚寒证,下焦虚寒也可以治在中焦,那是脾对肾的影响和作用,这就是原文的[本义]。


[按语],我们书上也首先说,虚寒肺痿相当于什么疾病?慢性咳嗽,属于虚寒,虚嗽,包括虚咳,都属于这个范畴,书上也讲了,关于虚寒肺痿的两种转归,我们已经按照病因、病机,给大家分析了,既然是治在中焦,那么凡属于肺胃的虚寒,均可以应用,比方在胃,出现胃脘痛,吐酸,胀满疼痛,包括肠鸣、腹泻,属于胃肠道的疾病,它(本方)有作用,对下焦来说,劳淋,行经腹痛,痛经等证,只要属于虚寒,甘草干姜汤同样发挥作用,比方说,将来我们要学习胸痹,“胸痛彻背”,要讲人参汤,也是理中汤,和它这个“理中之半”,道理是一样的,所以,关于[临床应用],把这个法则学活了,治在中焦是“温中”,是一种理中,通过温脾达到温肺的作用,温肺就可以复气,使它肺气痿弱不振的状态得到改善,得以纠正,还有一个要说明的,就是[现代研究],为什么干姜、甘草配伍,就能够达到这样的治疗作用,六版《金匮讲义》也引了,干姜,特别是炮制以后的炮姜,能够刺激口、舌的胃粘膜,因为它是辛热之品,辛温力量比较强,刺激口、舌和胃粘膜,引起反射性的交感神经兴奋,就可以起到对抗副交感神经的作用,现在研究表明,作为干姜,甘草,炙甘草,对于胃肠,对于子宫平滑肌,有解痉作用,所以甘草,我们讲它的药性,为甘味,能缓、能和、能补,也等于对胃肠道,有一种解痉挛的作用,本方对平滑肌有解痉挛的作用,提供给大家参考,这就是关于甘草干姜汤,主治虚寒肺痿,作用是温肺复气。


关于虚热肺痿的代表方,第10条,麦门冬汤证,讲《绪言》的时候,我曾经用这个条文给大家作过启发,现在我们来看第10条,它原文写的是“大逆上气”,请大家看[校勘],“大逆”,徐、尤注本里面改为“火逆”,《医宗金鉴》也认为,“火”字比较合理,因为咱们讲其病因是虚火上炎,属虚热肺痿,因此是:


“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”(一类)


我说它是虚热肺痿的证治,首先来看“火逆上气”,它是按照虚热灼肺,来论述虚热肺痿或虚火咳喘的,故这是来说病机,“咽喉不利”,是补出的一个症状,虚热肺痿的主症,我在前面第1条已经反复强调了,它的主症应该是咳嗽不已,口中反有浊唾涎沫,寸口脉数,热在上焦,在肺,在第1条里已经说了它的主症,典型特征,现在补出来“咽喉不利”,为什么“咽喉不利”,为什么强调在咽喉,这是强调呼吸之门,阴阳交会之处,当虚热灼肺的时候,咽喉首先被伤,所以后来也讲,温热之邪首先犯肺,它首先犯咽喉,我们觉得,这主要是呼吸的门户,它首先受邪的原因,其干燥的程度,咱们《讲义》上也提到,一个是表示肺胃津液被伤,症状表现上,“不利”是咽燥,包括咽喉痒,或者说有痰,咯痰不爽,都在其中,尽管说“多唾涎沫”,但是因为虚火的炽盛、炎上的结果,叫做“火逆上气”嘛,“火逆上气”本身的,“上气”二字,也等于提示了肺气上逆的病机,以及咳嗽为主症的特点,我们从病机上说,肺气上逆,也有虚火上炎的问题,所以,本方是虚热肺痿的代表方剂,“止逆下气”就是提出治法,“止逆下气者”,对这个“者”字,也有[校勘],也就是说,你若采取“止逆上气”法,来治疗这类病人的话,用什么方子呢?“麦门冬汤主之”,。


麦门冬汤的组成、方义,请大家注意,麦门冬汤,麦门冬为君药,有什么作用呢?“养阴药”里的,它专门滋养肺胃之阴,因此,也能专清肺胃之热,滋养肺胃之阴,而清其虚热。再请大家看,麦门冬和半夏的配伍比例是7:1,麦门冬7升,半夏1升,为什么要选半夏为臣药?为什么两者的量为7:1,半夏的性味,辛温之性,偏于温燥,燥湿化痰,是靠温燥之性去化湿痰,寒湿之痰,现在我们说它是“咽喉不利”,肯定是虚热肺痿或虚火咳喘,为什么要用辛温药?而且量很小,这叫做配伍上的“去性取用”,去其辛温之性,靠谁来去啊?7倍的麦门冬,甘寒之品,去其辛温之“性”,取其什么之“用”呢?因为半夏既能够化痰,又能降逆,现在是气上逆,咱们就得用沉降药,降逆,达到“止逆下气”的功效。