血痹虚劳病脉证并治第六精讲三虚劳病辩证(1)

作者:张仲景

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类型:都市·校园

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更新时间:2019-10-06 22:26

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本章字节:21940字

同学们,我们现在开始上课,接下来,讲第5条原文,第5条,《讲义》上说,论述气血两虚的虚劳脉证,我们就给写气血亏虚证,气血亏虚证是第5条:


“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,少腹满,此为劳使之然。”(三类)


这些都是虚劳病的表现,是哪一类的虚劳病呢?我们认为,是气血亏虚型的,在脉象上,它给概括说,是属于沉脉当中带有弦象,但是,这种弦,不是弦紧有力,而是弦而无力的脉,说“脉虚沉弦”,指的是在沉脉当中,带有弦而无力之象,这仍然属于脉象总纲里面,所说的,虚弱、极虚的脉象。气血亏虚,责之于脾,“烦劳则张”,应该是这么考虑,比方说,他没有外感,结果出现短气,这是气血两虚的表现。关于“面色白,时目瞑”,就是视物不清的表现,气血不足,“五脏、六腑之精华皆上注于目”,目才能视,久视伤血,所以,反过来说,若虚损了,劳伤了,他必然表现在眼目上、面色上的不足,“兼衄”,往往我们说衄血,是属于血热伤络,鼻衄的话,因为考虑到气血不足,应该想到是属于血不归经的表现,脾统血,血不归经,出现了衄血。当然这种衄血,不一定非得是鼻衄,包括肌衄,就是我们上次讲,比方紫癜,属于肌衄,发生在肌肤之间的,所以,这个“衄”不要考虑一定是鼻衄,此鼻衄也是属于虚证范围里的,脾不统血,若是肌衄,更是脾所主,脾不统血,血不归经造成的,关于“少腹满”,小便不利、里急、短气,后面我们要讲一些,比方水气病、痰饮病里面涉及的虚证,都见这些症状。所以,这有时包括脾肾阳虚,它涉及到化饮的问题,脾肾不足的话,就不能够使水液代谢正常环流,则出现这样的一些短气,以及小便不利、少腹满症。我们《讲义》单纯强调了肾阳不足,不能温化水饮,我们讲痰饮病的话,是脾运失司,饮邪停聚,也是会出现短气、小便不利,或者是胀满等等。这就是虚劳的范畴,属于气血不足,他把它例举出来,说这些症状种种,但是,都是由“虚劳使然”,由它所得,因为这是属于常识性的东西,我们不占用时间了,第5条这样。


第6条:


“劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。”(三类)


这是一种什么虚劳呢?我们《讲义》上首先提示了,这是阴虚虚劳,而且和季节相关,怎么知道是阴虚虚劳呢?他说,虚劳病脉是浮大的,就是我们刚才讲的“大脉”,浮大,是“大脉”之肾虚,肾阴虚,表现得手、足烦,就是通常讲的阴虚五心烦热,手、足心烦热,这是阴虚虚劳的典型症状,和季节之间的关系,“春夏剧”,春天和夏天,五心烦热就明显,就加剧,而到秋天、冬天就相对轻了,或者缓解了,不是说好了就象好人一样,到犯病的时候,又烦热得不得了,不是这样,就是四季当中比较而言,这也说明就是天人相应的关系,“夫人禀五常,因风气而生长”,是这样的关系,那么“阴寒精自出”,它是指前阴的寒冷,特别是肾阳虚的病人,在男子确实外阴的寒冷,特别是睾丸潮湿、寒凉是这样的。“精自出”,表现为遗精、滑精,因为肾阳虚,不能摄纳、封藏。“酸削不能行”,[词解]讲,“酸削”是两腿痠痛不说,还得瘦削,因此,这儿说的阴虚虚劳的话,也涉及到脾、肾的问题,特别是肾虚主骨的问题,“骨弱”才能够“酸削不能行”,没有力量,腰脊也活动不灵,所以,它《讲义》说,“肾藏精而主骨,精失则肾虚,肾虚则骨弱”,故两腿痠痛、瘦削,不能行动,它说“此即《难经》说,‘骨痿不能起于床’之候”,这就是真是肾脏的虚劳,五脏虚劳的表现,或者各种虚劳,穷及于肾以后,就是这种状态了,酸削不能行,而且动则喘促、气急。为什么阴虚虚劳就得是,“春夏剧,秋冬瘥”呢?春夏木火正盛,阳气升发,阴虚的内热也随之加剧,而秋冬的时候,金水相生,阳气内藏,变成寒冷的气候,相对来说,阴虚虚劳的手足烦热,就有所收敛了,有所减轻,是这样的,这是阴虚虚劳和季节的关系,说完了。


第7条:


“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。”(二类)


这个条文解释说,是论述无子证,这是对男子不育的最早记载,所以,现在男性病的研究,得到《金匮要略·虚劳》里,找这条原文,因为《内经·上古天真论》,都是讲人的正常生理现象,关于男子不育的问题,这一条他归结为精气清冷,这四个字的高度概括,很了不起,因为当时,他也淌有检测精子的量、质的问题,对功能的检查,在那封建社会里,病者不随便去就诊,医生也不轻易的去问诊,所以,张仲景能够在他的,医疗实践活动中,把它概括为男子不育,是精气清冷,很了不起。


我这里有一个小资料,也能说明问题吧,阿根廷的一个报社作的一个报道,就是男子不育症患者众多的,原因是什么?他的分析是这样的,他说,“越来越多的男子,由于不育而去医院治病,专家们说,几年前育龄夫妇70%的不育原因,是在妇女,而现在的责任,是各自一半”,就是各打五十板了,“不育的原因之一,就是不良的生活习惯,使男子精子的数量减少,而质量下降,世界卫生组织讲,几十年前,男子的精液当中,精子的数量达到8千万m3,甚至于高达25亿m3。而现在,能够有2千万个精子m3,就属于正常现象了”,这个差距是很大的,这个原因,他分析有几个呢,“精子量减少的原因,一个是生活紧张,饮食差,劳动过强,另外,穿紧身裤,还有,就是饮酒过度,抑制***,香烟对精子的形成和运动,产生干扰作用,再就是,世界范围的空气污染,杀虫剂、农药对食物的污染,咱们每天都得”一日三餐啊!”,性解放也会导致婚姻的多变,以及得传染病的机会增多,这些原因,我觉得,我从临床医生来看,通过现在一些先进的检测手段,又看到了抗体的产生,对不育影响亦很大,还有,就是炎症导致的,因为这是讲辨证,他没有讲治疗,我是从《中医杂志》20018上,看到专题笔谈徐长卿的应用,我就在辨证基础上,因有抗体所致的不孕,我就加徐长卿,治愈了好几位不孕症,或者不育的患者,对女子的抗体(),徐长卿有效,对男子精子的抗体也是有效,徐长卿用量要求30克,我后来干脆也不管它多少量,有的时候,尽管徐长卿的味道非常大,我也给他患者开1两、2两,叫他用水泡饮,就象喝茶似的,能喝多少喝多少,让他想起来就喝,有一对夫妇是新婚几个月吧,他男方有点着急了,我说你就去检查、检查,一查,真是抗体问题,我就叫他喝徐长卿水,还建议他吃六味地黄丸,合人参健脾丸,就是从脾、肾上加强一下子,因为他的工作比较繁忙,结果用药大概是两个月,他的爱人就怀孕了,所以,我觉得徐长卿这个药,在辨证基础上加用,特别是对男子不育、有抗体的情况,还是很有意义的,男子的不育,“精气清冷”,实际上他也包括,除了物质基础的问题外,是精液的数量和质量问题,再一个,功能的低下也直接影响受孕,所以,我认为他不仅是讲的“精”,还讲了“气”,是两个方面的含义都在其中。


第8条的证治,是放到辨证施治部分一起讲,再往下来,就是第9条了,第9条:


“男子平人,脉虚弱细微者,善盗汗也。”(三类)


这一条,我们[提要]说,论述虚劳盗汗的脉象,虚劳盗汗脉象什么样呢?“脉虚弱细微者”,又是极虚脉的表现,形容这么多,还没离开脉象总纲,“极虚脉”的范围,它这种脉象,标志着病人是阴阳、气血皆虚,我们学《中医基础》,自汗、盗汗,病机为“气虚自汗,阴虚盗汗”,而张仲景认为,对于大家已经明了的常识则省略,而详于特殊,这个盗汗属于阴阳、气血俱虚,所以,脉象是属于极虚范畴,叫做“虚弱细微”,也提到了阳气不固,阴虚不守,所以,就发生了盗汗,在[按语]里面,请大家注意,它提示了一下,什么方能治疗这样的盗汗呢?本条盗汗属于阴阳、气血皆虚,治方可以用第8条的,桂枝加龙骨牡蛎汤,所以它排在桂枝加龙骨牡蛎汤之后,第8条讲桂枝加龙骨牡蛎汤,第9条来讲这种盗汗,怎么治,就是桂枝加龙骨牡蛎汤。《小品》中它的方名,不叫“桂枝加龙骨牡蛎汤”,叫做“二加龙骨牡蛎汤”,就是这个方,如果属于阴虚火旺的盗汗,脉见浮数或弦细,症见舌红、心烦者,则可以用当归六黄汤治疗,当归六黄汤,大家知不知道这个方子是什么组成呀?这个方剂组成和加减,《兰室秘藏》的方,是当归配,黄芪、黄芩、黄连、黄柏、生地、熟地,这还是六黄,这就叫做“当归六黄汤”。如果说为了止汗,当然当归六黄汤本身就是,一个滋阴降火方,如果为了止汗,就在这方子基础上,加上止汗药,麻黄根、浮小麦等,投麻黄根的时候,不要把麻黄混进去,要不然,你说你是发汗,还是止汗啊?有时抓药的人,他搞混了,或者是抓得不细,结果你要麻黄根一两,他一下抓进去,掺一两麻黄,这止汗就受影响,所以,这一定要搞清楚,再一个,就是煅牡蛎,煅牡蛎加进去帮助止汗,特别是阴虚的情况,尤其是女患者的更年期的这种出汗,止汗如果总也没有效果的话,希望加上黄精30克,这在止汗效果上,立刻就不一样了。潮热的,如果有潮热,就加象秦艽、白薇、银柴胡,这类药,这是在我们讲养阴药的范围里面,也是养阴、清虚热的药。白薇,是张仲景在《金匮》里面出现的,在《妇科三篇》里竹皮大丸提起的,秦艽,我们学时方,就是秦艽鳖甲汤,所以这个加减还是很有必要的,如果阴虚明显,我刚才提黄精了,加麦冬、加五味子,这样都有利于上汗,这是关于阴阳、气血俱虚的,这种盗汗,在方上,提了一个桂枝加龙骨牡蛎汤,也可以用当归六黄汤加止汗药,或者加滋阴药,仅供参考。


[选注]请大家看一下尤在泾的《心典》,他说“平人,不病之人也,脉虚弱细数,则阴阳俱不足矣,阳不足者不能固,阴不足者不能守,是其人必善盗汗”,刚才我们说,平人“脉病而形不病”,那是虚劳的标志,现在告诉你,他盗汗,你看着他象个“平人”,但是,脉已病,属虚劳范畴,要引起注意。


第10条:


“人年五六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣、马刀、侠瘿者,皆为劳得之。”(三类)


本条是一种主病举例,《讲义》上对第10条说,“本条论述脉大有虚寒和虚热的区别”,都叫“大脉”,属于虚劳,但是在辨证上,有虚寒和虚热的区别,首先说“人年五六十”,我们也仍然以男子为例,“男子五八,肾气衰”,“六八”,是阳气衰竭于上,阳气衰竭于上就面焦,开始面容憔悴,而且鬓发须白,开始有白发,鬓发班白,那么“七八,肝气衰,筋不能动,八八,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极,则齿发去”,这是整个衰老的过程,现在要说“五六十”,就应该说是多少岁呢?七八五十六,八八六十四,“七八”的时候讲了,肝气衰,筋不能动,所以,他讲到“痹侠背行”,“痹侠背行”的话,就是精气内衰以后,在腰背夹脊的地方,麻木,或者痠痛、无力,这就是肝筋缓了,是归于肝气,“八八”,天癸竭以后,精少,肾脏衰,所以,由于脾阳,依赖肾火、肾阳的温煦,才能腐熟水谷,也就说明,脾阳也跟着虚衰,所以有肠鸣,有纳食不佳的表现。


关于“马刀侠瘿”的问题,我们《讲义》上有一个[词解]说,结核生于腋下叫“马刀”,即腋下的淋马结如果有结核叫“马刀”,生于颈旁的叫“侠瘿”,就是指淋巴结核,二者常相联系,所以称为“瘰疬”。这“马刀侠瘿”是结核的一种表现,当然是阴虚、虚火,由阴虚阳浮,虚火上炎,与痰相搏致病,至少应该说是阴虚火热证,这是关于他说“皆为劳得之”,又一次对于精血亏虚的情况,加以说明。当然,有虚寒证,虚寒是脾肾的阳虚,虚热就是痨病,一般责之肺阴虚挟痰,患“马刀侠瘿”。所以,这三种病证,尽管是有虚寒、虚热、挟痰的不同,但是,都是由于虚劳所致,这一条大家知道就行了,因为前面我们讲的第4条是精血亏虚,现在第10条,讲的是大脉主病举例,有虚寒、虚热之别。


现在看第11条,脾肾阳虚,


“脉沉小迟,名脱气,其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也。”(三类)


“脱气”的名词概念,脱气这里指的是病机,指阳气虚衰而言,在讲第一篇的时候,我曾经讲过脉脱,和卒厥、厥阳独行联系起来分析的,那叫“脉脱”,是脉乍伏不见,摸不着了,那是个急证,是卒厥,和厥阳独行是一类的,这个写的是“脱气”,是病机,是阳气虚衰,这个“阳气虚衰”指的是,脾、肾的阳气虚衰,脉表现为沉小而迟,“疾行则喘喝”,肾不纳气的表现,“手足逆寒”,也是肾阳虚嘛,也是足少阴经的循行部位,阳不能够得到温煦,手足寒冷,“腹满,甚则溏泄,食不消化”,为脾阳虚衰,所以,人老有的时候先从腿老,腰腿不好用了,有的先从不能食,消化功能下降,吃不进去了,再不就是消化、吸收不好了,这都是人老的标志,有的人觉得过了四十多岁,就开始有这些脾肾阳虚的表现了。


第12条,在讲12条以前,我请大家看一下脾肾阳虚,因为在本篇里面,特别注重脾、肾补益的问题,而且在补益问题里,特别重视甘温扶阳,因此,请大家看一下[按语],在70页,“从脏腑而论,本条脉症与脾胃和肾三者有关,但其中以脾胃的症状较为明显,疾行气喘,虽为肾不纳气,但也和肺气衰弱有关,可见内脏之间的关系,即可以相互资生,也可以相互影响,尤其是虚劳病的后期,脾肾症状往往是先后出现,本篇对虚劳治法重视补益脾肾,这是有实践意义的,本证的治法,前人多主张用理中汤加附子”,我们通常知道附子理中丸,治疗脾胃虚寒,肠鸣,腹痛,食不消化,附子理中丸很好用的,用起来也很方便,附子理中丸、附子理中汤,都是来取其“温脾肾之阳”,就是对脾肾阳虚的问题,给予温补的作用,是“可资取法”。另外,[选注]引了《医宗金鉴》的,“脉沉细迟,则阳大虚,名脱气”,所以,“脱气”既是病机,也可以说是一个病名,是指的一种阳气大虚,脾肾阳虚的表现,“脱气者,谓胸中大气虚少,不充气息所用,故疾行喘喝也,阳虚则寒,寒盛于外四末不温,故手足逆冷也,寒盛于中,故腹满溏泄,食不消化也”,等于又把这个条文的小病机,在辨证上都说清楚了。


“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血夫精。”


下面时间,我再来讲一下第12条,第12条是讲的精血亏损,它应该见什么脉象,这儿我请大家注意什么呢?芤脉、大脉,大家已清楚了,在脉象的类别里面,革脉是什么?然后,它的主病,这是关键词,革脉的主病,“妇人则半产漏下,男子则亡血夫精”,这是精血亏损的脉象,他说革脉包括弦、大两个方面,弦脉是按之不移,而革脉也是弦,但是,重按就摸不着了,或者说减弱了,这就叫革脉,它和弦、大脉象混在一起,两者相加的意思,弦脉和大脉合起来就是革脉,弦脉,你摸它好像按之不移,象弓弦一样,有点弹起,象弦那样,但有弦而有力,弦而无力之别。因为弦脉为阴脉,我上次已经说了,在《金匮》里面,同一个弦脉,主病那么多种,不要固定它,要结合条文所指的具体内容具体分析,一定要是这样。革脉,这个弦,就是重按则减,这个条文讲了关于,大脉、芤脉、弦脉、革脉,在后面的条文又出现一次,就是《妇科病》篇,实际上,他是重点要讲革脉的主病,因为它是属于虚寒相搏的结果,因此,它是外强中干的,主精血亏损,比我们讲第4条的精血亏虚要严重,因此,对主病方面,妇人是主半产漏下,现在有好多的年轻女子,婚后连续出现滑胎,原因很多,有的是因为吃避孕药,导致的月经失调,有的是因为不应该作流产,硬作流产,继发感染,她也要出现滑胎,有的好好的,结果4个月左右就小产,还有的6个多月,也是属于半产,也有的,西医讲是先兆流产,张仲景的《金匮》里面,叫胞漏,胞阻,就是妊娠期腹痛兼有下血,这都是先兆流产的标志。


还有的特殊情况,这也是由患者告诉我的,连续两胎,都是65月的时候,出现死胎,突然之间觉得,胎儿怎么不长了?怎么不动了呢?做b超,不行了,死胎,赶紧做引产吧,后来再看医生,发现是子宫畸形,就是里头有膈,子宫里头长着纵膈,胎儿发育不了,结果造成的死胎,若是在过去,怎么能讲清楚,你是靠脉象来诊呢?还是来靠什么治疗呢?所以我认为,中医、西医的结合治疗,包括我们学中医的,也应该知道相应的检测手段,先进的方法要了解,倒不一定非得你去学,至少人家拿来这个诊断,你得明白,所以,同样的作b超的医生,在诊断水平上,也有高、下之分,同样的情况,第一次出现了半产,她要去检查的,b超要找很多的医生来诊断,他(医生们)看不出来,我们首都有生殖中心,刹那的一个确诊,结果是很快出来了,人家看得多,有这经验,一做b超,马上就说,“你这是子宫畸形,里面有个纵膈”,现在他们也研究、学习国外的先进办法,也不用剖腹,就经***做一个手术即可。当然,这种手术也是很精细的,也要非常慎重的,因为有利,也有弊,他们也是在探索和经验积累之中,象这类的情况,你是靠中药治疗,还是靠西药治疗?我认为不可纠正,她毕竟还是希望,生一个好的、健康的孩子,希望能够生育成功,这都是在临床实践中,我们理论要加强,实践中也要学习先进的技术,因为《金匮》还要涉及《妇科三篇》,这里讲到了半产漏下,这倒不一定是慢性虚损的。我前面举了一些例子,半产漏下确实有的是属于虚损,刚才说的是生理畸形,那就不属于虚损,不属于虚劳范畴,这要搞清。


“男子则亡血失精”,男子虚劳,当然1、2次失血,比方痔疮失血,我觉得不至于造成虚劳,这一定得是慢性的过程,或者是急性的大失血,没有纠正而这样,若是血液病,那就更不用提了,再生障碍性贫血,那就是属于“血枯”,它就是血液不能再生。现在,全社会要求对白血病患儿,给予关爱,那也属于亡血的范畴,属于虚劳,真是虚劳啊!那真是,源源不断地用血、用资金往上赔,真是了不得,作为“男子失精”,这也是一个很痛苦的疾病,是一种慢性虚损,本身精血的过度损耗,同时在心理上造成的损伤、创作,使他的体质下降。我认为,张仲景的分析是很正确的。


这是第12条吧!关于虚劳的辨证,都是一种举例,在我们学《中医诊断学》,包括《中医内科学》,或者其他临床各科,都有很详尽的叙述,也可以说,是在此基础上的一种发展,12条,我刚才强调了它(革脉)的主病问题,革脉的问题,我想再结合原文,给大家说一说,革脉的这个“大”,是大而中空,类似于芤脉,刚才我们复习了芤脉,象葱管似的,它(革脉)类似于芤脉,但是,和芤脉是有别的,当然主病也是不一样,芤脉,因为主的是亡血,失血的病人见芤脉,现在咱讲的是革脉,革脉对妇人来说,这不是半产漏下了吗?涉及到失血,涉及到产育的生殖健康问题。现在说革脉,它表现得是个什么样呢?是一个外强中空,就好像按在鼓皮上似的,我想,我们小时候,都是敲那小鼓,你能有感觉,就是一按下去,好像还挺紧的,有点劲儿的,但你若深按的话,摸不清楚,你说你能摸着鼓心,你还能摸着哪呢?这是革脉,所以,革脉的主病,不管是妇人,还是男子,就是一种虚象,也不是一般的虚象,是虚劳病范围里的,不是一时就能够救治过来的虚象,得慢慢的,而且要从治本图之。


关于12条的[按语],革脉和芤脉皆是弦大无力的脉象,但是,革脉较芤脉略硬,这就是刚才我形容的,就象按在鼓皮上似的,芤脉是象按在葱管、葱皮上,革脉是按在鼓皮上,所以它比较硬一点,两者都是出现在大失血之后,是阴气大伤,虚阳外浮的反应,在治法上,就应该潜阳摄阴,或者益气生血,所以条文中提出来“虚寒”两字,应当引起注意,潜阳摄阴,这是属于采取止血,包括引血归经等,这些办法都行,因为对于止血,应该说是“急则治标”的办法,缓则再去治本,是益气生血,还是补益脾肾,应该是这样,这是有关辨证,涉及了这些条文。


现在,就是涉及辨证施治的内容了,也是我们讲虚劳的一个重点部分,首先,看第8条,因为这是有关虚劳病的辨证施治内容,所以,我在论述的标题上,就不再说“虚劳的肾之阴阳两虚”,我直接就讲在辨虚劳病的范围里面,他在辨证,辨肾的阴阳两虚证,这个方,即桂枝加龙骨牡蛎汤,可直接写桂枝加龙牡汤,第8条原文,在67页最下一行:


“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”(二类)


小字有写“目眶痛”的,我们现在就按着赵开美的本,“目眩,发落”,这么背就行了。先说“夫失精家”,我们《讲义》上有一个[词解],失精家指经常梦遗和滑精之人,现在,我们就按照它说的,先这么教着,因为一会儿我要结合原文分析,还要进行说明,经常梦遗,就是有梦而遗,为梦遗,无梦而遗,为滑精,各是各的含义,在此它统称为“失精家”。他用“失精家”,来提示这个病的病因,是由于肾精的过度耗损,肾阴虚,阴损日久,必导致致阳虚,因此,为肾的阴阳两虚了,由阴损及阳,这个观念,张仲景就用“夫失精家”这几个字,把它提示了,日久阴损而及阳,变成了肾的阴阳两虚。


“少腹弦急,阴头寒”,少腹正好是肾经所循行的部位,需要阳气来温煦,现在少腹的这部位表现为什么呢?弦急,拘急不舒,那是因为阳虚而寒,寒主收引、寒主疼痛,这个“少腹弦急”,就意味着是肾阳虚所致,“阴头寒”仍然是来说明肾阳虚所致,因为这表示整个儿外阴的寒凉,或者是潮湿、多汗,因此,这就是肾阳虚证,阳虚而外寒,阳虚而生寒,所以,里、外都是,寒主疼痛,寒主收引。


“目眩,发落”,刚才我说了五脏、六腑之精华,皆上注于目,目能视,那得是精血充盈,好多年前的时候,如长得很漂亮的人,浓眉大眼,随着他(她)年龄的增长,逐渐,你看他(她)相片,或自己照照镜子,衰老首先表现在眼目上,说“老眼昏花”,这是一个,或者目睛发黄了(人老珠黄),失去了光泽,失去了那种明亮,要不张仲景怎么那么注意望目。所以九窍,表现内里脏腑的盛衰,气血的情况。发为血之余,所以脱发,我们现在看,脱发的原因就多了,我觉得,睡眠不足,包括有一些洗发精,抹的一些东西,都是一种伤害。但是,我们是按照《内经》的,那种正常的生老现象来说,实际上是精血亏损的结果,因为在虚劳范围里,慢性的虚损情况,首先表现在目眩、发落,开始脱发了,掉头发了,甚至有的,干脆脱的很厉害,故“目眩,发落”,是精血的亏损,责之于脾和肾。


下面说“脉极虚芤迟”,他说了三种病,主清谷、亡血和失精,这三种脉,到底谁是主下利清谷?迟脉主下利清谷,芤脉就是主亡血。所以,“失精家”是虚劳范围的,肾的阴阳两虚证,它应该符合我们首先提到的脉象总纲,因此,极虚应该是主失精,所以先说脉“极虚芤迟”,然后他说“为清谷、亡血,失精”,具体对应的话,应该是这样,这就等于说虚劳病的脉象是两个,但反过来说呢?除了极虚的脉,为虚劳的脉象,还有虚劳的失精家,芤脉主亡血,迟脉主下利清谷,这可以见多种脉象,作为虚劳病,一种脉象也可以见于多种疾病。


然后,下面又总括了一下,“脉得诸芤动微紧”,实际芤脉,我们已经复习过了,动脉,就象豆滚动一样,叫动脉,它也是一种虚脉,虚弱的脉象。微脉,微瘪瘪乎为微脉,紧脉,象绳索,它主寒,所以,他(失精家)也可以见这么多种脉象。进一步举例来说,六版《讲义》里,它又认为,这四部脉象也可以归纳为,“芤动脉”和“微紧脉”,因为对失精家来说,解释的就和以前的版本都不一样了,我这会儿就按着六版《讲义》,给大家介绍一下这个脉象的主病问题,它说:“芤动为阳,微紧为阴”,这就从脉象上、属性上、分类上讲,从脉象分类看出来了,就是分阴、阳,所谓“脉得诸芤动微紧”,是说或见芤动,对失精家来说,认为就是骤泄之时:见微紧的脉,就是见于失精以后,他出现的脉象,这就作个参考吧,因为他在讲“失精家”,又讲一种病能见多种脉象,而虚劳又有总的脉象来统领,这就是一种理解,是一种虚劳损耗的表现。


现在,我再说第8条,桂枝加龙骨牡蛎汤,说了这么多,实际关键词就8个字,“男子失精,女子梦交”,就可以用桂枝加龙骨牡蛎汤。“男子失精,女子梦交”,如果按照文法上互文见义来理解,这个“男子失精”是梦遗,一定得是“梦失精”,它因为有“梦交”在这儿,他就把这个字省略了,因此,桂枝加龙骨牡蛎汤,一定得是治男子的梦遗,是最合理的方子。有的人主张“男子失精,女子梦交”,在病机上,应当归于心肾不交。


在心肾不交的问题上,我们《中医内科学》讲过几个方子呢?一个是交泰丸,交泰丸的组成,黄连配肉桂,而且那个比例是两种说法,一种认为黄连是2,肉桂是1,2:1的成分,有的版本上写的,黄连10倍于肉桂,肉桂仅仅是一个引火归原的作用,作为使药,黄连一味药,以清心火为主,这是交泰丸,使之心肾相交,是以心火为盛的。还有一个方子,就是我上次要讲的黄连阿胶汤,黄连阿胶汤的道理,它也是属于即要清心火,又要养心阴,是滋阴同时,又要清其心火,补中有清。


但现在,桂枝加龙骨牡蛎汤,这个方剂的组成,一定得有桂枝汤的什么作用呢?既然是肾的阴阳两虚,得调和阴阳,所以,这个方子是一个平调阴阳的方子,用桂枝汤的平调阴阳作用。那么,龙骨和牡蛎,到底是生龙牡,还是煅龙牡?生的好,重镇潜阳,所以是一种重镇潜纳的作用,这是一个调和之剂,而且也“急则治标”了,潜纳,这个方子作为经方,有别于后来的交泰丸,及黄连阿胶汤,当然,是因为它们所主治的证不一样,所以我说,请大家鉴别,并在临床使用。


这堂课到这里。